Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation Grenoble DESC Réanimation médicale 04–08 Février 2008 Marseille

Epidémiologie Augmentation de la mortalité Première cause d’infection nosocomiale en Réa. Première cause de mortalité par IN. 5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM Incidence : -12,6 % si VM -20,6 % si VM> 48h Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts Augmentation de la mortalité Vincent, JAMA 1995 Chevret, Intensive Care Med 1993 Heyland, AJRCCM 1999

Physiopathologie Rôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique. Progressivité. Atteinte multifocale. Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.

Contexte Moyens diagnostiques Multiples facteurs de risque Réintubation Pathologie respiratoire chronique SDRA Utilisation préalable d’antibiotiques Anti H2 Corwin, CCM 2004

Clinique Moyens diagnostiques Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents. Klompas, JAMA 2007

Clinique Moyens diagnostiques Score CPIS. Prédictif si >6 Pugin, Am Rev Respir Dis 1991

Radiologie Moyens diagnostiques Wunderik, Chest 1992

Radiologie Moyens diagnostiques Scanner: bonne VPN. Performance écho similaire? Winer, Radiology 1998

Bactériologie Moyens diagnostiques Prélèvements à l’aveugle CBT quantitative Cathéter protégé Prélèvements bronchoscopiques Brosse télescopique protégée LBA Valeurs seuils: CBT:106 CFU/ml Cathéter protégé: 103 CFU/ml BTP: 103 CFU/ml LBA: 104 CFU/ml Sandiumange, Int Care Med 2003

Bactériologie Moyens diagnostiques Aspiration endotrachéale Couplée à une culture quantitative Sensibilité: 55% Spécificité:85% Intérêt de prélèvements systématiques? Marquette, AM Rev Respi Dis 1993 Papazian, Chest 2005

Bactériologie Moyens diagnostiques Double catheter protégé Prélèvements à l’aveugle Sensibilité: 80% Spécificité:66% Campbell, Chest 2000

Bactériologie Moyens diagnostiques Brosse télescopique protégée Pas de technique validée pour examen direct Reproductibilité médiocre Risque d’hémoptysie Spécificité Sensibilité Torres 50 36 Marquette 89 58 Chastre 82 Papazian 95 33 Kirtland 63 Timsit, Chest 1993

Bactériologie Moyens diagnostiques LBA Une vingtaine d’études Présence de plus de 50% de PNN Présence de bactéries intracellulaires Echantillonage large et dirigé Aggravation hypoxie Compétence et disponibilité Papazian, Chest 1993

Bactériologie Moyens diagnostiques Intérêt de l’examen direct Timsit, Int Care Med 2001 Impact d’une antibiothérapie récente Souweine, CCM 2001

Biologie Moyens diagnostiques s TREM-1 dans le LBA s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire PCT peu évaluée Copeptine? PCR RT? Gibot, NEJM 2004 Honorenko, Chest 2007 Muller, Eur J Clin Invest 2007

Pathologie infectieuse Problématique Pathologie infectieuse grave Diagnostic difficile Retard diagnostic Iregui, Chest 2002 Faux négatifs Stratégie clinique Toxicité Erreur diagnostique Résistance Faux positifs Stratégie invasive Fagon, AJRCCM 2002

Stratégie diagnostique Clinique Stratégie diagnostique Stratégie plutôt Nord Américaine Singh, AJRCCM 2000 Rapidité Simplicité

Stratégie diagnostique Invasive Stratégie diagnostique Stratégie européenne Moindre toxicité Rationalisation ATB Adaptation thérapeutique Diagnostic différentiel Meduri, Chest 1994 Fagon, Ann Internal Med 2000

Stratégie diagnostique Shorr, Crit Care Med 2006 Chest 2005

Conclusion Préoccupation quotidienne en Réa. Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents. Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie Moduler les examens selon la gravité Pas de Gold standard microbiologique Technique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de service Cultures quantitatives Examen direct Marqueurs non microbiologiques à évaluer