BRIMIOULE ET AL., INTENSIVE CARE MED 2008 DESC RÉANIMATION MÉDICALE NICE 2010 DAO EMMANUEL

Introduction Hyponatrémie : Fréquente en réanimation (mannitol,…) Lorsquelle est « vrai » (avec hypo-osmolarité plasmatique), risque daggravation des lésions neurologiques majoration de lœdème cérébral Aggravation de lhyper tension intra crânienne Donc nécessité de diagnostic et de prise en charge rapide Parmi les diagnostics à évoquer on compte le syndrome de sécrétion inappropriée dADH (SIADH) et le Cerebral Salt Wasting (CSW)

Introduction (2) SIADH : Sécrétion inadapté dADH en regard de losmolarité plasmatique Responsable dune rétention deau libre entrainant une hyponatrémie de dilution Causes multiples (néoplasiques, médicamenteuses, infectieuses…)

Introduction (2) SIADH : Sur le plan clinique (en dehors des symptômes liés à lhyponatrémie) : pas de signes dhyper ou dhypovolémie Sur le plan biologique : hypo osmolarité plasmatique (<275 mOsm/l) osmolarité urinaire inadaptée (> 100 mOsm/l) hypo uricémie (< 240 mcmol/l) natriurèse > 40 mmol/l (ou FE Na > 1%) Traitement : restriction hydrique en première intention

Introduction (3) Cerebral Salt Wasting (CSW) : Hyponatrémie secondaire à une perte rénale de sel entrainant une hypo volémie plasmatique secondaire à la polyurie osmotique, stimulant la sécrétion « adaptée » dADH La fuite rénale de sel serait liée à la sécrétion de « facteurs natriurétiques » (BNF, BNP…) Décrit initialement dans le cadre des hémorragies sous-durales

Introduction (3) Cerebral Salt Wasting (CSW) : Sur le plan clinique : signes dhypo volémie Sur le plan biologique : tableau identique, la FE phosphore est parfois élevée (>20%) avant la prise en charge Traitement : correction de lhypovolémie par apport de sérum salé

Introduction (3) Controverses concernant lexistence du CSW : Liés aux difficultés dévaluation de la volémie Les auteurs proposent de déterminer la volémie par le biais de la mesure du volume dhématie par une méthode au Chrome 51 marqué (gold standard) Leur hypothèse de travail : peu dhypo volémie chez ces patients, donc hyponatrémie principalement liée à un SIADH.

Matériel et méthode Etude prospective monocentrique Menée de septembre 2000 à août 2003 Patients porteurs dune détresse neurologique aigue admis en service de réanimation (Erasme Hospital, Bruxelle) Tableau biologique dhyponatrémie avec hypo osmolalité compatible avec un SIADH 20 patients en hyponatrémie, 20 patients contrôles

Matériel et méthode (2) Critères dinclusion : Na P < 130 mmol/l Osmolalité P < 270 mosm/kg Na U > 20 mmol/l Osmolalité U > 200 mosm/kg Critères dexclusion : Insuffisance rénale, surrénalienne Hypothyroïdie Cirrhose hépatique, insuffisance cardiaque Signes cliniques de surcharge ou de déshydratation Pas de traitement récent (<24h) par stéroïdes, diurétique, mannitol, ou urée.

Matériel et méthode (3) Bras contrôle : Patients en normo natrémie matchés Prise en charge initiale : Inclus après 48h dadmission Détermination de la volémie par méthode au chrome marqué Bras hyponatrémie : sérum physiologique (2l minimum/24h) Bras normo natrémie : 2 litres de soluté adapté au minimum/24h Estimation de la volémie : Mesure du volume dhématie par méthode au chrome Calcul du volume plasmatique et du volume de sang total en connaissant lhématocrite et le poids du patient

Résultats

Résultats (2) Normales : - RBC : 30 ml/kg -Plama volume : 40 ml/kg - Blood volume : 70 ml/kg

Résultats (3)

Discussion Interprétation des auteurs : volume sanguin faible chez les patients en défaillance neurologique pris en charge en réanimation (la valeur normale nest pas applicable) o identique dans la population en hypo ou normo natrémie o donc hypo natrémie avec normo volémie = SIADH

Discussion (2) Conclusion en contradiction avec 3 études antérieures : Études anciennes Faibles effectifs Bras contrôle discutable Interprétation du résultat principal sujette à caution

Discussion (3) Pas danalyse des variations duricémie et de fraction excrétée durate après correction (hors différence souvent faite a posteriori)

Discussion (4) Pas de donnée sur lévolution des patients inclus. Concept récent de Renal Salt Wasting (Maesaka et al., Kidney International 2009) Hyponatrémie type CSW décrite chez des patients non porteurs de lésions cérébrales Patients VIH Fracture du col fémoral Diagnostic différentiel : néphropathie interstitielle avec perte de sel.

Conclusion Cette étude ne permet pas de clore le débat Elle illustre les difficultés dévaluation de la volémie en particulier chez les patients de réanimation.