PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF du 19 novembre 2008 France Farissier 1ère année DESC Réanimation médicale DES anesthésie-Réanimation

Contexte épidémiologique : Incidence générale en France : 2,23/100000 habitants, soit 1400 cas/an. Pneumocoque : 59% (inc : 1,07) Meningocoque : 25% (0,69) St. Agalactiae : 11% (0,25) Listeria : 4% (0,10) Haemophilus : 4% (0,09) Mortalité 20% Séquelles : 30%

Contexte épidémiologique :

Enfant de + d’1an jusqu’à 24 ans 1 à 3 mois Streptocoque B Méningocoque Pneumocoque E Coli 3 et 12 mois Enfant de + d’1an jusqu’à 24 ans Au delà de 24 ans Listéria monocytogenes Haemophilus influenzae

I - Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de méningite bactérienne Situations conduisant à évoquer le diagnostic Examens biologiques à réaliser pour déterminer l’étiologie bactérienne Quand faire une TDM avant la PL? II - Antibiothérapie initiale d’une méningite présumée bactérienne Degré d’urgence Quand faire l’ATB avant la PL? Quelle ATBthérapie(ED +, ED -) III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initiale Corticothérapie Autres mesures d’urgence IV - Modalités de prise en charge ultérieure

I - Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de méningite bactérienne 1- Situations conduisant à évoquer le diagnostic Sensibilité et spécificité des signes cliniques -Prévalence des signes physiques dans le diagnostic de méningite de l’adulte Métaanalyse-Attia JAMA 1999 N°1 Nptts2 Fièvre Raideur Conscience Fièvre, raideur S. neurologiques Rash Kernig cervicale altérée nucale, conscience focaux altérée 1 34* 71% 15% - - - - 9% 2 54 91 81 89 - 39 - - 3 17 88 76 88 - - - - 4 59 42 81 20 - 10 - - 5 59* 95 92 88 - 37 - - 6 32 94 59 88 183 38 - - 7 48 79 54 69 - 21 4 - 8 119 97 82 66 51 10 52 - 9 279 95 88 78 66 29 11 - Se(%) 85 70 67 46 23 22 - (78-91) (58-82) (52-82) (22-69) (15-31) (1-43) - N= 733 733 811 426 794 446 - )  

Sensibilité et spécificité des signes cliniques Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire [d’après Thomas CID 2002-étude prospective] N de patients Se% Sp% VPP% VPN% Signes Avec Sans méningite Kernig 5 95 27 72 Présent 3 8 Absent 63 163 Brudzinski 5 95 27 72 Présent 3 8 Absent 63 162 Rigidité nucale 30 68 26 73 Présente 24 69 Absente 56 148 301 patients « suspects » de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB

Sensibilité et spécificité des signes cliniques La plus récente et importante étude prospective [Van de Beek et al. NEJM 2004] 696 épisodes de MB communautaires (51% à St. pneumoniae et 37% à N. meningitidis) d’octobre 98 à Avril 02 en Hollande, Triade « fièvre, raideur méningée et altération de la conscience » :Se de 44%  (méningite à St. pneumoniae + que N. meningitidis) ( 58% vs 27%, P<0.001) Cependant, 95% des patients avaient au moins 2 des signes parmi les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une altération de la conscience (Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%) Signes neurologiques focaux: 33% des cas Rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae dans 8 épisodes,

Recommandations Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite bactérienne hautement probablePL Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des céphalées)méningite bactérienne hautement probable PL Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions  méningite bactérienne doit être évoquée PL Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) garder le diagnostic à l’esprit PL à discuter, surtout si biologie en faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées).

2-Examens biologiques à réaliser pour déterminer l’étiologie bactérienne La ponction lombaire : 3 tubes de LCR (40 gouttes chez l’enfant, 100 gouttes chez l’adulte) Communication : résultats au clinicien dans l’heure « Pièges »:ATB précoce, PL très précoce,10% de LCR normal ds méningocoque, entérovirus Gram + : antibiogramme directement, si pneumocoque : E-tests(CMI) pour Cefotaxime et Ceftriaxone. Culture de LCR reste la référence Si ED négatif : BINAX pour pneumocoque, PCR (pneumo, meningo) LCR et sang Si faible suspicion meningite bactérienne: PCR entérovirus

Au moins une Hémoculture PCT sérique : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable. Lactate LCR : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable. Biopsie cutanée si purpura : ED, culture, PCR. Règles d’aide à la décision : Hoen chez l’adulte.

3-Quand faire une TDM avant la PL? Pratique trop fréquente en France Pronostic dépend de la rapidité du traitement = urgence absolue Négativation rapide de la culture de LCR après ATB (méningo) Risque d’engagement cérébral = CI à la PL Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005 Retard au traitement > 6h dans 60% (Proulx 2005) Risque d’engagement faible même si effet de masse au TDM (Tattevin 2002)

Les CI à la PL restent cliniques : Troubles de vigilance (Glasgow≤11?) Signes de localisation Signes d’engagement Crise épileptique récente, focale++ et état de mal Troubles hémostase/traitement anticoagulant Collapsus -> ATB probabiliste après Hémoculture

II - Antibiothérapie initiale d’une méningite présumée bactérienne 1-Degré d’urgence URGENCE ABSOLUE : Facteurs OR p Absence de fièvre 39,44 0,01 Troubles de conscience 12,61 0,004 Délai d’ATB > 6h* 8,35 0,009 Age > 60 ans 4,43 0,09 ___________________________________________ Par rapport au début de la prise en charge médicale Proulx et al. QJM 2005

156 adultes avec méningite à SP en réanimation Auburtin M et al. Crit Care Med 2006; 34: 2758

Recommandation L’ antibiothérapie doit être administrée le plus rapidement possible, au plus tard dans les trois heures, au mieux dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital.

2-Quand faire l’ATB avant la PL? Purpura Fulminans Prise en charge hospitalière impossible avant 90 minutes CI à la PL

3 - Quelle antibiothérapie? Sensibilité aux béta-lactamines : pneumocoque

Au vu des données disponibles ce jour, notamment épidémiologiques, la majorité des membres du jury considère que lorsque la C3G est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, l’adjonction de Vancomycine, telle qu’elle était proposée dans les recommandations de 1996, n’est plus justifiée. Chez l’enfant, il n’y a pas de donnée de la littérature contre-indiquant l’adjonction de Vancomycine à une C3G dans les méningites présumées à pneumocoque.

Examen direct positif Antibiotique Dosage Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de méningocoque (cocci gram -) 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de listériose (bacille gram +) Amoxicilline + Gentamicine 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) Suspicion d’E.Coli

Examen direct négatif Antibiotique Dosage Sans argument en faveur d’une listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Avec arguments en faveur d’une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) Ou + Amoxicilline Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

En cas d’allergie grave: -Suspicion pneumocoque: Vancomycine+ Fosfomycine +/- Rifampicine -Suspicion de méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine -Suspicion de listériose: Triméthropime-sulfaméthoxazole -Suspicion d’E. Coli ou d’H influenzae: Lévofloxacine

III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initiale 1-Corticothérapie Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec première dose d’ATB, vs. Placebo. [Van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : 415-27]

Effets secondaires

Données confirmées par : Méta-analyse de 2004 [de Beek, Lancet] en terme de mortalité Méta-analyse Cochrane de 2007 du même auteur, en terme de : Mortalité Surdité Séquelles neurologiques

Recommandation Examen direct : Pneumo (grade A), Méningo (Grade B) chez l’adiulte, Pneumo, H influenzae chez l’enfant (Grade A) Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion de MB (LCR trouble, biologie en faveur) DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg chez l’enfant pdt 4 jours, avant ou de façon concommittante à la première injection d’ATB. Pas d’indication chez l’immunodéprimé Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie parentérale.

2 - Autres mesures d’urgence Anti-convulsivants : traitements conventionnels en cas de crises, pas d’indication de prévention primaire. Traitement de l’hypertension intra-crânienne : correction TA basse Mannitol ,proclive de la tête 20-30°, sédation, VM, PIC? Contrôle fièvre mal tolérée Apports hydro-sodés conventionnels (pronostic aggravé si restriction hydrique) (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57) Contrôle glycémie, insuline…

Orientation Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en fonction du lieu d’hospitalisation Dans tous les cas, les recommandations imposent d’hospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de l’hémodynamique, toutes les heures pendant au moins 24h. L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une concertation avec une équipe de réanimation.

Les critères formels d’admission en réanimation sont les suivants : purpura extensif score de Glasgow ≤ 8 signes neurologiques focaux signes de souffrance du tronc cérébral état de mal convulsif instabilité hémodynamique. Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53 Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200

IV - Modalités de prise en charge ultérieure Réévaluation quotidienne en fonction de l’évolution clinique et de la CMI du pathogène en cause

Bacterie,sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée totale Pneumocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime ou Ceftriaxone 300mg/jr 200 ou 75mg/kg 10 à 14 j CMI amoxicilline>0,1mg/l 75 -100mg/kg Méningocoque Amoxicilline Ou maintien C3G 200mg/kg 75mg/kg 4 à 7 j Meningocoque Céfotaxime ou Ceftriaxone (pas déconta pharyngé) Listeria + gentamicine les 7 premiers j 3-5 mg/kg 21 j Streptocoque B 14 à 21j E Coli + gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois 3-5mg/kg H influenzae 200 ou 75 mg/kg 7 j

En cas d’évolution non favorable(48-72h): -Imagerie cérébrale - +/- PL de contrôle Optimisation du ttt ATB: Doses C3G administées optimales? Ajout 2d ATB: rifampicine,Vancomycine, fosfomycine Analyse précise des échecs

Contrôle du LCR But: s’assurer de sa stérilisation (normalement rapide) Indications: -Pneumocoque avec CMI de C3G>0,5mg/l (PL à 48h) -Evolution clinique défavorable(après imagerie)(tube pour dosage de concentration de C3G) -Bactérie inhabituelles

Indication d’une imagerie But: Rechercher complications, facteurs favorisant les récidives ou modifier le diagnostic initial Indications: -Evolution défavorable -Bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque -Chez l’enfant, pneumocoque en l’absence d’infection ORL ou si sérotype incriminé inclus dans le vaccin. -Suspicion de lésion acquise ou congénitale ostéo-durale ou infection de l’oreille interne et de la mastoïde.

Prise en charge de la porte d’entrée Surtout ORL++ 25% des cas Recherche systématique Foyer otologiques: avis ORL pour prise en charge spécifique Foyers rhinosinusiennes : sinusites bactériennes++,ethmoïdites; IRM ou TDM En cas de brèche,vaccination anti-pneumococcique recommandée.

Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Taux élevé de mortalité et de séquelles neurologiques Nécéssité d’établissement d’une veille sanitaire et d’une registre prospectif en cas de méningite à pneumocoque.

Merci de votre attention