contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet Montpellier décembre 2005

Généralités McKay, Br J surg, 1999, 86, 1302-5 Voire 48 heures pour certains

Définitions Antoun, Réanimation, 2003 Windsor, Gut, 1998 La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures suivant l’admission (48 h ?) Voire 48 heures pour certains

Bénéfice physiologique

Situons le débat NPT NEP Le dogme : Repos pancréatique  NPT Objectifs : réduire le SIRS – Compenser l’hypercatabolisme NEP :  SIRS ?? &  translocation bactérienne ??? Donc... NPT Cependant résultats idem en moins marqué avec NPT Résultats non retrouvés si NE jejunale NEP

Bénéfices physiologiques ? plusieurs études ont montré, chez l’animal, que l’alimentation gastrique ou duodénale augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines. Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: 606-14 Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 241-5 Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 87-91 Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84 Cependant résultats idem en moins marqué avec NPT Résultats non retrouvés si NE jejunale effet délétère possible

Bénéfices physiologiques ? Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: 1375-81 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4) nutrition entérale précoce Vs jeûne Petit effectif Aucun bénéfice

Etudes animales

Etudes animales pas de bénéfice Kotani, Arch Surg 1999; 134: 287-92 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin) NE par voie naso jéjunale mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS pas de bénéfice EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne

Etudes comparatives

Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité McClave, JPEN 1997; 21: 14-20 32 patients – pancréatite aiguë nutrition précoce (< 48 h) Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3) le seul résultat significatif est économique Prise calorique idem Aucun bénéfice sur la mortalité

Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: 1665-9 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3) nutrition précoce (< 48 h) Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques) Prise calorique idem Aucun bénéfice sur la mortalité

Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité Windsor, Gut 1998; 42: 431-5 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés. pas de nutrition précoce (débutée après 48 h) nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours. réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne Aucun bénéfice sur la mortalité

Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité Olah, nutrition, 2002; 18: 259-62 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés. nutrition précoce < 24 h nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C). réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B) EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne Aucun bénéfice sur la mortalité

Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407 Les méta analyses Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407

Les méta analyses NS NS NS NS Al-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 NS NS NS NS

Les méta analyses pas de bénéfice Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13 Voire 48 heures pour certains pas de bénéfice

Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13 Voire 48 heures pour certains

est elle réellement sans risque ? La nutrition entérale est elle réellement sans risque ?

Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme de mortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une population hétéroclite

Résultats concordants (McClave,1997)  82%(NE) vs 96 %(NPT) Pourcentage de patients ayant une prise alimentaire < 80 % des objectifs nutritionnels Duré d’alimentation Résultats concordants (McClave,1997)  82%(NE) vs 96 %(NPT)

Duré d’alimentation

MORTALITE 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

Recommandations de l’ESPEN 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

Conclusions La supériorité de l’alimentation entérale précoce sur la parentérale n’a pas été prouvée Elle expose à des complications potentielles : Difficultés de mise en place déplacement de la sonde NJ  aggravation de la PA ? contrôles radios réguliers risque d’apport calorique bas (aspirations itératives) intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...)  ILEUS +++ Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...) Il faut pas croire aveuglement en l’evidence based medecine…. 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

Conclusions 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

Conclusions Restons clinique ! 1/3 des TPN le sont par voie périphérique