MENINGITES NOSOCOMIALES DESC REANIMATION MEDICALE BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble)

SOMMAIRE Introduction Physiopathologie Épidémiologie Diagnostic Microbiologie Traitement Conclusion

INTRODUCTION Contexte de neuroréanimation «Time is brain» : challenge de l’antibiothérapie Précoce Adaptée Agents pathogènes principalement bactérien Cause fongique anecdotique

PHYSIOPATHOLOGIE 2 protections du parenchyme cérébral BHE Barrière externe : cutanée et osseuse 2 voies possibles d’infection Externe = fréquente CE intracérébral (DVE, TC ouvert) Brèche ostéoduremérienne céphalique-rachidienne BHE = hématogène, rare

EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Procédures neurochirurgicales : Dérivation ventriculaire interne : 4-17 % Dérivation ventriculaire externe : 8 % Craniotomie et craniectomie : 0,8-1,5 % Traumatismes crâniens : 1,4-5 % PL-RA-APD = 1/50000

EPIDEMIOLOGIE ET DVI Indication de l’hydrocéphalie chronique Dans le mois suivant la chirurgie Changement de gants avant pose du dispositif

EPIDEMIOLOGIE ET DVE Facteurs de risque Durée : Manipulations Maximum les 10ers jours Pic entre 9eme et 11eme jour Manipulations Changement de ligne Rinçage, flush (ATB !), milkage obstruction Fuites Hémorragie intraventriculaire

EPIDEMIOLOGIE ET TRAUMATISME CRANIEN TC fermé = Chirurgie diffèrée 25 % des TC fermés Résolutif en 7 j = tarissement Pic à J 11 TC ouvert = chirurgie urgente Pénétration durale Pneumencéphalie Hématome intracranien Dépression de 1 cm Involution des sinus frontaux Délabrement de la peau (wound)

EPIDEMIOLOGIE ET CRANIOTOMIE Règle des 1/3 : précoce Possible après plusieurs années = interrogatoire +++ Facteurs de risque : Procédure > 4h Fuite de LCR ( redons, pansements) Infection de la cicatrice RÈGLE DES 1/3 : fréquence des méningites : 1ere S, 2nde sem puis après la 2nde semaine

DIAGNOSTIC ET CLINIQUE Clinique aspécifique. Signes forts : fièvre et altération conscience Symptomatologie frustre : fébricule-fièvre modèrée, malaise Pas de syndrome méningé dans 50 % cas Penser à l’extrémité du KT : péritonite-bacteriémie Aspécifique surtout en réanimation

DIAGNOSTIC ET IMAGERIE Diagnostic différentiel Hydrocéphalie par tr de résorption LCR Dysfonction de DVE, DVI Masse extensive HSA Etiologie : surtout BOD Direct Indirect = pneumencéphalie Shift contre-indiquant la PL Complications de la méningite Et TDM abdominale…

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE LCR : PL ou réservoir de DVE Pléïocytose : peu spécifique, peu sensible FP = FN = 20 % Problème des méningites aseptiques : X et HSA Cinétique de l’Index cellulaire > 1 +++ Examen direct = coloration de Gram Cultures aéroanaérobies Incubation prolongée au moins 5 j Négative si ATB

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE Cinétique de la biochimie : Diminution de la glycorachie, rapport Gp/Gr Augmentation de la protéïnorachie Intérêt du LCR-lactate si > 4 mmol/L Oui en post-opératoire : Se=Spe=VPP=VPN=90 % Non pour les BOD : cut-off à revoir

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE PCR sur LCR : VPN de 100 % = éliminer le diagnostic VPP de 50 % Nécessité d’autres études dans le domaine PCT : Sensible mais aspécifique en ICU CRP…..

DVE ET ENTITÉS NOSOLOGIQUES Contamination : pas de traitement Pas de signe clinique Culture + Cellularité normale Colonisation : pas de traitement Cellularité + Méningisme : pas de traitement Infection du KT : traitement Signes cliniques Culture – Ventriculite : traitement Clinique + Culture positive

MICROBIOLOGIE DVE et procédures neurochirurgicales : Staphylococcus epidermidis (70 % DVE) Staphylococcus aureus BGN (post op) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii Contexte traumatique : BOD : Streptococcus pneumoniae, groupe A, Haemophilus Influenzae Pénétrant : Staphylococcus aureus, epidermidis BGN dont Pyo Germes multiR : Pyo et acinetobacter baumannii

TRAITEMENT Ablation du matériel +++ Antibiothérapie précoce et ciblée Quelle voie Pas de place démontrée des CTC

ABLATION DU MATÉRIEL Challenge de convaincre le chirurgien Concept infectieux de base +++ Sans discussion : DVI Car pas de possibilité de surveillance /j LCR Au mieux : tous les composants Si Staph épi : externalisation pour surveillance LCR voir conservation… mais 26 % récurrence EBM : Tx de succès 65 % vs 35 % Dans toutes les études le taux de succès des infections à DVI est meilleure ( 65 % vs 35 %) lorsqu’on retire le matériel sauf lorsque le germe en cause n’est pas un staph aureus ( 92 % de succès). Par contre 26 % de récidive avec 2/3 au même germe.

ABLATION DU MATERIEL Pour DVE, fonction : Réimplantation : Aspect macroscopique LCR Evolution Germe : ok si Staph coag – Nécessité du matériel Réimplantation : 7 j de culture négative (SE) 10j (SA) 14j (BGN)

ANTIBIOTHERAPIE Dénominateur commun des méningites nosocomiales = Antistaphylococcique Bithérapie pour synergie et BGN = CIIIG Alternative moléculaire fonction : Évolution Écologie du service Alternative de la voie en cas d’évolution défavorable = intraventriculaire

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTISTAPHYLOCOQUE Vancomycine 15 mg/kg/j en 2 perfusions d’au moins 30 min toutes les 12 h Surveillance plasmatique : 15-20 μg/ml Fosfomicine - Rifampicine Si écologie du service : peu de SARM et SERM Attention Na+ pour fosfomycine Linezolid : En 2 intention : évolution défavorable Germe R Pénétration SNC +++ Insuffisance rénale

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTIBGN CIIIG en 1ere intention D’activité anti-pyocyanique : Ceftazidime : 2g/8h CIVG : cefpirome, cefepime en 2nde ligne Alternatives : Pénème si BLSE, Méronème : LCR +++, pas de comitialité Aztréonam si allergie Colistine ou polymixin B si R aux pénèmes (acineto)

ANTIBIOTHERAPIE : VOIE Intraveineuse en 1ere intention Intraventriculaire ou intrathécale si évolution défavorable Quelles molécules : posologie empirique Vancomycine : 5-20 mg Genta si G+ : 1-2 mg (E), 4-8 mg (A) Amiklin si G- : 30 mg Polymyxin B : 2mg (E), 5 mg (A) Colistin : 10 mg / j ou 12h Parler de l’étude de Rodrigues 2008 sur les ventriculites à Acinetobacter : -voie intraventriculaire = 13/14 survie -voie IV = 8/51 survie

CONCLUSION Milieu de neuroréanimation : surtout DVE Prévention : opérateur et gants Diagnostic difficile en réanimation : cinétique LCR, lactate Porte d’entrée abdominale Antibiothérapie : Précoce après les prélèvements : pronostic vital Rapidement adaptée : pronostic écologique Penser voie Intraventriculaire +++ Penser ablation du matériel +++

BIBLIOGRAPHIE Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis: N Engl J Med 2010; 362: 146-54 Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients: J Neurol 2008;255:1617-24 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Inf Dis 2004; 39: 1267-84 Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index – a new parameters for the early diagnosis of EVD related ventriculis in patient with intraventricular hemorrhage ? Acta neurochir 2004; 146: 477-81