Troubles du sommeil en réanimation E. NEAGOE, interne DESC réanimation médicale Juin 2008

Problématique 61% des patients en réa → troubles du sommeil Simini B et al The Lancet 1999 Chez l’animal la privation de sommeil peut aboutir au décès Rechtschaffen A et al Science 1983 Mais… probablement pas chez l’homme (volontaire saines) Rechtschaffen A et al Sleep 1989 Influence négative sur la morbidité et la mortalité en réanimation (scores de gravité) Cooper AB et al Chest 2000

L’analyse du sommeil Interrogatoire Échelle visuelle analogique Polysomnographie enregistre simultanément : EEG EMG menton Electrooculogramme ECG Enregistrement mouvements respiratoires

Sommeil normal Deux phases distinctes : s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM) = phase des rêves, 25% s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM) = phase de sommeil profond = avec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en plus profond (1°5%, 2°45%, 3°et 4°25%) EEG EOG EMG Veille calme Ondes alpha: 8 à 12 Hz lents  Stade 1 Thêta : 4 à 7 Hz  Stade 2 Thêta, complexes K, spindles, 20% delta absence Stade 3 et 4 30% , 50% Delta< 2 Hz, 75 μV  Stade REM Thêta et un peu d’alpha rapides atonie

Sommeil normal Cyclicité de deux phases REM et NREM toutes les 90 minutes Cyclicité sommeil - réveil sur 24H réglée par un horloge biologique qui régule d’autres phénomènes physiologiques: sécrétion de cortisol et d’hormone de croissance, t°, fonctions immunologiques, tonus musculaire coronarien et bronchique

Anomalies du sommeil en réanimation Diminution de la quantité du sommeil ? - près du normal: 7 – 10,4 h/j Cooper AB, Chest 2000, Freedman NS, Am J Respi Crit Care Med 2001 - diminué: 3,6 – 6,2 h/j Aurell J, BMJ 1985, Gabor JY, Am J Respi Crit Care Med 2003 Grande variabilité interindividuelle 1,7 à 19,4 h/j 57% de la durée totale du sommeil survient pendant la journée Freedman NS et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Anomalies du sommeil en réanimation Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation, Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818

Anomalies du sommeil en réanimation Diminution de la qualité du sommeil - fragmentation du sommeil: 42 interruption du sommeil/h (2x volontaires saines , SAS) - perturbation du rythme circadien: >50% du sommeil la journée - moins de stade 3 et 4 du NREM (sommeil profond) ,moins de REM (sommeil paradoxal), prédominance de stade 1 et 2 Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation, Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818

Relation sédation - sommeil 40 patients non intubé, sédation nocturne midazolam / propofol pour avoir le score Ramsay à 3 → amélioration de la qualité du sommeil (de 6,3 à 7,2/10) → qq patients s’autoévaluent près du zéro, malgré la sédation Treggiari-Venzi M et al, Intensive Care Med, 1996, 22: 1186 - 1190 Benzodiazépine: ↓temps d’endormissement, ↑TST, ↓fragmentation du sommeil ↓REM, ↓stade 3 et 4 = le sommeil le plus profond Parthasarathy S, Intensive Care Med, 2004, 30: 197 - 206

Relation sédation - sommeil

Causes de fragmentation du sommeil Bruit : 50 à 75dB, pic à 85dB (chambre à coucher: 40dB) 10 à 30% des réveils sont dus aux bruits Cooper AB et al, Chest 2000, 117: 809-818, Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715 Volontaires saines soumis aux bruits de réa: ↑réveils, ↓REM, ↓TST Wallace CJ, Am J Crit Care, 1999, 8: 210 - 219

Causes de fragmentation du sommeil VM : moins en VAC qu’en AI La maladie Douleur et disconfort Lumière Soins: 3,5- 12/h responsable de 3 – 11,5% de réveils Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715

Causes de fragmentation du sommeil

Conséquence cliniques NEUROLOGIQUE Apparition de troubles de la concentration, de désorientation , d’hallucinations La privation de sommeil pourrait favoriser la survenue de l’agitation et du délire

Conséquence cliniques CARDIORESPIRATOIRE HTA avec augmentation des cathécolamines sanguins et urinaires, arythmies, aggravation d’une I. cardiaque, Sin DD et al, Circulation, 2000, 102: 61 – 66 Altération de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie ? Spengler C, Am J Respi Crit Care Med 200&, 161; 1124 - 1128

Conséquence cliniques IMUNOLOGIQUE ET METABOLIQUE • Diminution de l’activité de cellules NK • Bilan azoté négatif Hypothyroidie Baisse sécrétion GH et Prl Axe corticotrope : résultats contradictoires

Amélioration possible Chambre seules vs service ouvert étude sur volontaires saines: bruit 43dB vs 51dB, TST 9,5 h vs 8,2 h, même nombre de réveils, Gabor JY et al, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: 708 – 715 Diminution du bruit Lumière que la journée Eviter d’interompre le sommeil pour faire des soins

Conclusions Troubles du sommeil quantitatif et qualitatif Conséquences cliniques Rechercher et diminuer les causes Sédation et ventilation adaptée

Pour arriver à …