B.Yung & O.de MATTEIS DESC Réanimation médicale Marseille 14.12.2004 Peut on refuser l’ admission d’ un patient présentant des critères d’ admission en réanimation ? NON B.Yung & O.de MATTEIS DESC Réanimation médicale Marseille 14.12.2004

Première partie: En théorie 1. Introduction 2. La Loi 3 Première partie: En théorie 1.Introduction 2.La Loi 3. Situations où le doute doit bénéficier à la sauvegarde de la vie du patient. Doutes sur l’indication et sur le consentement du patient, problèmes logistiques et questionnements éthiques 4. Conclusion Deuxième partie: En pratique 1. Etudes et publications confortant la thèse selon laquelle mieux vaut admettre en réanimation par excès que par défaut. Difficultés d’évaluation de la gravité des pathologies et des indications d’ admission, influence de l’ age, question de la gestion des lits 2.Conclusion

Le rapport bénéfice-risque pour un patient entre - ne pas être amis en réanimation alors que cela était indiqué et - être admis alors que cela n’ était pas justifié montre qu’ il faut admettre un patient en réanimation au risque de le faire par excès. « La spécificité de la réanimation est l’ utilisation de thérapeutiques actives, dont la limitation ou l’ arrêt peuvent avancer le moment de la mort puisqu’ elle n’ est plus empêchée ni retardée. » (SRLF)

Conséquences pour le patient d’ un refus d’ admission en réa: Décès +++ Un risque majoré de séquelles majeures qui auraient pu être évitées ou atténuées par des soins menés en réanimation (anoxie ++) Conséquences pour le patient d’ une admission non indiquée en réanimation. Inconfort physique Traumatisme psychologique Retard dans la survenue d’ une issue inexorablement fatale Survie avec qualité de vie inacceptable en cas de lésions irréversibles Perte de chances potentielle pour un autre patient si le service est plein

Les indications d’ admission en réanimation sont parfois difficiles à poser. Un refus d’ admission doit être solidement argumenté. En cas de doute il faut prendre le temps de les lever en hospitalisant le patient en réanimation. Les indications d’ admission en réanimation sont: Formelles souvent: elles sont indiscutables et ne peuvent jamais conduire à un refus d’ admission. (Cas des pathologies aigues graves chez des sujets antérieurement sains: Polytraumatismes…). Parfois il peut y avoir un doute: l’ argumentation doit s’ appuyer notamment: Sur l’ ensemble des éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et pronostiques concernant le patient. Sur les volontés exprimées ou supposées du patient et éventuellement celles de son entourage

Différents scores de gravités et échelles basés sur différents critères ont été proposés pour aider à la décision. Ils sont tous imparfaits. Leur intérêt est plus dans la reconnaissance des indications formelles d’ admission que dans la reconnaissance des non indications. La décision juste d’ admettre est d’ autant plus difficile à prendre que le degré d’ urgence à instaurer un traitement est grand (ex: décision d’ IOT en cas de détresse respiratoire) Elle tient compte de la capacité du patient à passer un cap aigu et de la balance engagement thérapeutique- bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future.

Il n’ y a pas de frontière entre limitation de soins et décision de non admission en réanimation. La démarche intellectuelle complexe qui l’ accompagne est identique. La limitation de thérapeutiques actives est définie par la non instauration ou la non optimisation d’ une ou plusieurs thérapeutiques curatives ou de suppléances des défaillances d’ organes, dont la conséquence peut être d’ avancer le moment de la mort L’ arrêt de thérapeutiques actives = arrêt d’ une ou plusieurs thérapeutiques curatives ou de suppléance des défaillances d’ organe déjà instituées Ne pas admettre un patient en réanimation qui présente des critères d’ admission est une mesure de limitation thérapeutique.

Cadre législatif. La loi Française protège l’ individu selon les principes suivants -devoir de « bienfaisance et non- malfaisance » du médecin envers son patient, -Devoir de sauvegarde de la vie du patient. -Devoir d’ agir dans l’ intérêt du patient Ces principes sont subjectifs mais les enfreindre expose à des sanctions pénales Code de déontologie médical: Art .9: «Tout médecin qui se trouve en présence d’ un malade ou d’ un blessé en péril ou, informé qu’ un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’ assurer qu’ il reçoit les soins nécessaires » (Non assistance à personne en péril) Art .38: «Le médecin n’ a pas le droit de provoquer délibérément la mort » (Interdiction de l’ euthanasie considérée comme un crime); Cf. le principe du double effet. La non admission en réanimation conduit à priori au décès.

La loi dit que toutes les décisions médicales prises doivent l’ être avec l’ accord du patient. Lorsqu’ il s’ agit d’ une décision qui conduit au décès du patient il faut être certain de connaître ses volontés, on ne peut passer outre Si il exprime son refus des soins il faut le convaincre de les accepter. Loi sur le droit des malades et la qualité du système de santé (loi du 4 mars 2002.) Art L1111-2 « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » On ne peut pas lui imposer le décès si une autre solution ne serait- ce que temporaire existe et est réalisable. Art L1111-4 « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l ’ avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’ interrompre un traitement met sa vie en danger , le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables »

On ne peut pas refuser un patient présentant des critères d’ admission en réanimation si il existe le moindre doute sur l’ indication d’ admission: Le doute doit conduire à sauvegarder la vie du patient, donc à l’ hospitaliser en réanimation. Il sera toujours temps de mettre en place en réanimation une procédure en respect avec les droits et volontés du patient, le code de déontologie, la loi et l’ éthique. « L’ argumentation doit s’ appuyer sur l’ ensemble des éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et pronostique concernant le patient » (Recommandations de la SRLF) « Le processus de décision de limitation ou d’ arrêt de thérapeutiques actives peut s’ inscrire à tout moment lors de la prise en charge en réanimation » (SRLF)

Le pronostique des maladies chroniques est souvent incertain. Cas où des critères formels d’ admission sont réunis: il n’ est pas possible de refuser l’ admission. Cas ou il n’ y a formellement aucune indication d’ admission: aucun problème décisionnel. Cas fréquent où les critères d’ admission peuvent être discutés (age, sévérité trop importante ou trop faible de la pathologie, terrain, maladie chroniques, cancer, démences…) Les critères d’ admission diffèrent entre les médecins et chez le même médecin selon les circonstances, entre les équipes, selon les époques et selon les publications de référence. Le pronostique des maladies chroniques est souvent incertain. Difficultés à prédire une date de décès, la sévérité de séquelles neurologiques Aucun guideline, aucun score ou échelle de gravité n’ est suffisamment performant, il peuvent parfois constituer une aide.

Cas où la décision doit être prise en urgence: il n’ est pas possible de rassembler les éléments nécessaires à la prise de la décision adaptée « L’ urgence ou l’ absence de possibilité d’ entreprendre une réflexion collégiale…ne permet pas d’ engager un processus de limitation de soins … » (SRLF) « néanmoins cette situation ne doit pas conduire à l’ acharnement thérapeutique si le pronostic est à l’ évidence désespéré à très brève échéance »(SRLF). Difficultés à fixer un pronostic, données hautement subjectives donc dans le doute admission en réanimation.

Cas où la réanimation est considérée « futile » Cas où la réanimation est considérée « futile ». Les études montre que ce diagnostic est hautement subjectif et conduit à des erreurs graves de diagnostic et de non réanimation. La futilité des thérapeutiques est le critère le plus souvent avancé par les réanimateurs dans les études de pratique. « Est futile tout traitement résultant en une qualité de vie inférieure au seuil considéré comme le minimum acceptable par le jugement professionnel généralement admis » Un tel jugement n’ existe pas, la profession médicale étant constituée d’ individus différents avec leur histoire et leurs valeurs propres. « Est futile tout traitement qui ne permet pas de restaurer les fonctions vitales du patient ou de retrouver une qualité de vie acceptable , définie selon les propres critères d’ appréciation du malade » Il est impossible de faire cette évaluation avec le patient en situation d’ urgence

La présence de la consigne « NTBR » dans le dossier ne permet pas de refuser un patient en réanimation. Sa définition est méconnue des médecins et ses critères de validation ne sont jamais respectés. NTBR signifie de ne pas réaliser de réanimation cardio-pulmonaire en cas d’ arrêt cardio-respiratoire. Il ne limite aucun autre traitement, qu’ il s’ agisse notamment de la mise sous traitement vasopresseur, d’ une IOT ou d’ un transfert en soins intensifs. La consigne NTBR doit respecter l’ avis du conseil d’ éthique du 11-01-96. Les modalités d’ application ne sont généralement pas respectées.Il doit être décidé par au moins 2 médecins dont un senior, régulièrement actualisé et soigneusement consigné dans le dossier médical et infirmier.

En cas de doute sur le consentement du patient, la règle du consentement présumé d’ admission doit être appliquée Consentement présumé lorsque le patient est considéré non compétent Le point de vue Européen, reposant sur la bienfaisance, s’ appuie sur la fréquente impossibilité pour un patient de consentir à un traitement, et même de le refuser dans un grand nombre de cas. La base de réflexion est alors le consentement présumé, et la notion qu’ un patient raisonnable s’ il était compétent aurait certainement consenti au traitement proposé Le patient est en pratique considéré compétent dans moins de 20% des cas. En cas de doute sur sa compétence ou sur le fait qu’ il puisse changer d’ avis: admettre en réanimation Refus du patient de la réanimation les études montrent qu’ il est impossible d’ appliquer un modèle basé sur l’ autonomie. On ne peut pas refuser un patient sur ce seul critère. (Problèmes psychologiques associé aux maladies. Syndrome dépressif?)

Les directives prévisionnelles n’ ont pas de valeur légale en France Les directives prévisionnelles n’ ont pas de valeur légale en France. Elle peuvent au maximum aider à la décision. Généralement inadaptées au situations d’ urgence Risque de non réanimation abusives en cas d’ application trop stricte L’ avis de la famille et la personne de confiance (existence juridique). Il doivent être consultés mais ne sont pas décisionnels. On peut toujours douter de leurs intentions envers le patient en cas de refus d’ admission en réanimation.

Le manque de lits est souvent invoqué pour refuser un patient en réanimation. Cela ne correspond à la réalité. Il peut s’ agir d’ un moyen pratique pour refuser des patients indésirable en désaccord avec les règles éthiques Il n’ est pas éthique de refuser un patient en réanimation pour ce motif si une meilleure gestion des places avait permis son admission ou si une place vacante existait dans un autre service ou établissement. (Place gardée au cas où…) Il est possible de reprocher à un médecin devant un tribunal un préjudice subi par un patient faute d’ une hospitalisation en réanimation alors que son admission aurait été théoriquement possible. Une meilleure action collective SAU-SAMU-Services de médecine et chirurgie- services de réanimation entre eux et entre les secteurs géographiques peut être nécessaire. La France est en Europe particulièrement bien dotée en lits de réa

Questions de coûts (et de justice distributive): cet argument ne tient pas en France, (pour le moment) Absence de rôle clairement défini du médecin dans la régulation économique. « L’ évocation du coût économique dans les critères de décision doit être argumentée et prudente en l’ absence de consensus et de procédures institutionnelles d’ évaluation » (SRLF).

Pour des raisons sociologiques on ne peut pas prendre le risque de refuser un patient en réa lorsqu’ un doute subsiste Le modèle Européen est fondé sur les valeurs de bienfaisance et de non malfaisance La société Française porte un intérêt majeur dans la santé des citoyens. Le patient offre sa confiance au médecin qu’ il sait agir selon ces principes Attitude paternaliste du médecin envers ses patients. Le médecin ne doit pas avoir le doute d’ avoir fait perdre une chance à son patient. Le deuil de la famille est plus facile si elle a l’ impression que « tout à été tenté ». (Diminution du risque de procès, logiquement)

Le principe de double effet se fonde sur le caractère sacré de la vie il permet par exemple de justifier la prescription de l’ association de morphine et sédatifs chez un patient en fin de vie douloureux au risque de précipiter son décès. Il peut être utilisé hypocritement ou malhonnêtement pour justifier le refus d’ un patient en réanimation. Le refus d’ une admission en réanimation doit être moral et éthique Le principe de double effet est issu de la théologie morale catholique à émergé au cours des siècles avec plusieurs versions quand à sa formulation

Principe: Pour qu’ un acte ayant un mauvais effet soit moralement autorisé (exemple le refus d’ admission en réanimation qui conduit au décès du patient) il faut: Que l’ acte en lui-même soi moralement bon ou au moins indifférent (refus d’ admission) L’agent (le médecin) ne doit pas vouloir le mauvais effet (le décès du patient) mais doit simplement le permettre mais si’ il ne peut pas obtenir le bon effet (épargner au patient incurable des souffrances qu’ il juge excessives en rapport du bénéfice escompté par un transfert) sans le mauvais effet , il doit faire avec Le bon effet (épargner des souffrances)doit être produit directement par l’ acte, non le mauvais effet (le décès) Le bon effet doit être suffisamment désirable pour autoriser le mauvais effet

L’utilisation de moyens ayant de mauvais effets pour obtenir un bon effet n’ est jamais autorisé (Injecter du K+ au patient pour lui épargner des souffrances Epargner des souffrances: principe de bienfaisance-non malfaisance est éthique. Refuser un  patient «  pourri » parce qu’il ne rapporte pas d’ argent au service, ou dont l’ existence semble « futile » est évidement contraire à l’ éthique et par conséquent interdit. Seul le médecin sait si sa décision est éthique ou non Les difficultés rencontrées dans l’ application de ce principe à l’ éthique médicale reposent sur les ambiguïtés liées aux intentions des médecins confrontés à leurs patients

CONCLUSION Toutes les situations où il existe un doute quand à l’ indication d’ admission en réanimation doivent conduire à sauvegarder la vie du patient, en France Principe de Filtrage large. Il est toujours temps de poser une indication d’ abstention thérapeutique ou de limitation de soins une fois que l’ ensemble des éléments utiles à la prise en charge optimale du patient sont réunis.