Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée Marseille Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée DESC de Réanimation médicale Février 2004 Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI

Introduction Technique chirurgicale la plus ancienne Marseille Introduction Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…) Essor en 1950: épidémie de poliomyélite Trachéotomie précoce: 5-7 em jour Différentes techniques: Jackson Laryngoscope 1909: trachéotomie chirurgicale Trachéotomie per-cutanée: 15 dernières années contexte d’urgence Conférence de consensus SRLF 1998

Trachéotomie percutanée Marseille Trachéotomie percutanée décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999 méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie percutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

Marseille

Contrôle fibroscopique Butée sur le guide Marseille Monitorage de la FeCO2 Contrôle fibroscopique Butée sur le guide

Trachéotomie percutanée Marseille Trachéotomie percutanée décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999 méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie per-cutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

Complications locales Marseille Complications locales Duguelrov et al. Crit Care Med 1999 Trachéotomisés Péri-opératoires: majeures 1%, intermédiaires 1%, mineures 5% Post-opératoires: - Majeures : décès, fistules trachéo-oesophagiennes, hémorragies, pneumothorax, canules sténoses trachéales (1.6 %) - Intermédiaires : atélectasies, inhalations fractures cartilage trachéal - Mineures : hémorragies, chéloïdes.. (2.7%) (2%) (3%)

Intubation et appareil laryngé Marseille Intubation et appareil laryngé Lésions sus-glottique, glottique ou sous-glottique 1ere étape: œdème Ulcération >>> synéchies, granulome Whited et al. Laryngoscope 1984 Étude prospective – 200 patients intubés Sténose laryngée 12 % Fréquence et sévérité liée à la durée d’intubation 7em jour G3: 12% Sténoses, % G2: 5% G1: 1%

Granulomes laryngés

Granulome laryngé

Intubation et appareil laryngé Marseille Intubation et appareil laryngé Eliachar et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1987 Sur une muqueuse laryngée lésée par une intubation prolongée: pas de restauration des conditions physiologiques de cicatrisation Absence de ventilation muqueuse Stagnation des sécrétions

Trachéotomie et atteinte trachéale Marseille Trachéotomie et atteinte trachéale Stauffer et al. Am J Med 1981: Sténose trachéale 60% Hémorragie 36 % Randomisation? Chirurgiens ???? Sténose trachéales: 10 – 19% +++ sans retentissement 1% +++ symptomatique dans les 3 mois Bisson et al J Thorac Cardiovasc Surg 1992 Baugnée et al Rev Mal Resp 1995 Marquette et al Eur Respir J 1999

Intubation et atteinte trachéale Marseille Intubation et atteinte trachéale Sténoses trachéales Courtes Complexes Fausses membranes Plaies trachéales Deslee et al. Am J Resp Crit Care Med 2000

Sténose trachéale courte Marseille Sténose trachéale courte

Sténose trachéale complexe Marseille Sténose trachéale complexe

Marseille fausses membranes

Marseille plaie trachéale

PAVM et trachéotomie Rogers et al. Am Surg 1970: Marseille PAVM et trachéotomie Rogers et al. Am Surg 1970: « pneumonia following tracheostomy » Rello et al. Chest 2003 Étude prospective - 99 patients Trachéotomie per-cutanée 18 % pneumonie FR: colonisation, hyperthermie… Georges et al Chest 2000 Étude rétrospective – 135 patients Pneumonies 25%

PAVM: trachéo=intubation ? Marseille PAVM: trachéo=intubation ? Saffle et al. J Burn Care Rehabil 2002 Étude prospective – patients Brûlés Pas de différence significative sur incidence pneumonies Blot F Support Care Cancer 1995 Étude rétrospective – 53 patients Neutropéniques 2 groupes: < 48h (20) ou >48h et non trachéotomisés (33) Pas de différence significative

Trachéo précoce> tardive ? Marseille Trachéo précoce> tardive ? Lesnik et al. Am Surg 1992 Étude rétrospective – 101 patients Traumatismes fermés 2 groupes: Trachéotomie précoce 4em jour (32 patients) Trachéotomie tardive (69 patients) Diminution de l’incidence des pneumonies (19% vs 59%) Pas de complications graves

Trachéo précoce > tardive ! Marseille Trachéo précoce > tardive ! Rodriguez et al. Surgery 1990 Étude prospective – 106 patients traumatisés 2 groupes: Trachéo Précoce: < 7j (51 patients dont 24% < 2j) Trachéo Tardive: > 7j (55 patients dont 82% avant 15è jour) Diminution significative de la durée de ventilation et de l’incidence des pneumonies (78 vs 96%)

Sevrage: échecs d’extubation Marseille Sevrage: échecs d’extubation 2 à 25% des patients extubés doivent être réintubés dans les 24-72 h Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 Conséquences: Nécessité de réintubation Durée de ventilation mécanique Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital Mortalité hospitalière

Causes des échecs d’extubation: Déséquilibre travail respiratoire/capacité respiratoire Obstruction des VAS: œdème laryngé toux inefficace neuromyopathies de réanimation encéphalopathie, troubles de la conscience insuffisance cardiaque Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

Facteurs de risque d’échec d’extubation: Patients médicaux, polypathologie, >70 ans, longue durée de VM, sédation IVSE, anémie, extubation non programmée Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 Echecs d’extubation plannifiée: 14% sur 745 patients de réa médicale Epstein et al, Am J Respir Crit Care Med, 1998

Travail respiratoire Dépend de 3 facteurs: Mathématiquement: Marseille Travail respiratoire Dépend de 3 facteurs: Résistance élastique pulmonaire Résistance visqueuse non élastique Résistance au flux d’air: dépend du diamètre et de la longueur du tube Mathématiquement: Canule de trachéotomie n°9: 10,5 cm long Tube endotrachéal n°9: 21-24 cm long Diminution logique du travail respiratoire sous trachéotomie S.K.Kodakat, Br J Anaesth 1997, Dec

Travail respiratoire Décanulation de 9 patients trachéotomisés (Garches): Augmentation de l’espace mort Augmentation du travail respiratoire de 30% Pas de différence sur les résistances des voies aériennes Chadda K, Intensive Care Med 2002, Dec 28

Sevrage ventilatoire: apport de la trachéotomie Marseille Réduction de l’espace mort et de la resistance du tube Meilleure clairance des sécrétions Amélioration de l’hygiène orale Diminution des pneumopathies acquises sous VM? Jaeger JM, Respir Care 2002 Apr

Conférence de Consensus SRLF 1998: Marseille Conférence de Consensus SRLF 1998: la trachéotomie permet un sevrage plus facile de la VM Polytraumatisés: 32 trachéo précoce (<4j), 69 trachéo + tardive VM: 6 jours (+/-3,4) vs 20 jours (+/-12,2) (p<0,001) 100% sevrage précoce vs 62% (p<0,001) Lesnik et al, Am Surg, 1992 Jun

Polytraumatisés: trachéotomie précoce (<7j) diminution de la durée de VM (12 vs 32j) du séjour en réa (16 vs 37j) du séjour à l’hôpital (34 vs 51j) Rodriguez et al, Surgery, 1990 Oct Kane TD, Respir Care Clin N Am 1997 Mar Diminution de l’espace mort: pas le facteur essentiel Mohr AM, J Trauma, 2001 Nov

Trachéotomie et confort

Confort et hygiène Communication Alimentation par la bouche Marseille Confort et hygiène Communication Alimentation par la bouche Plus de tube dans la bouche/le nez Moins de sédation, moins de contention nécessaire + de sécurité dans les transports

Marseille Confort et hygiène Meilleure hygiène bucco-pharyngée et nasale, aspirations trachéales faciles, maintient du drainage bronchique, continence laryngée restaurée >> diminution des PAVM Rhumback et al, Chest 2000 Stock et al, Crit Care Med 1986 Boyd et al, Laryngoscope 1992

Confort et hygiène Facilité des changements de canule lorsque le trachéostome est formé Souvent réalisés systématiquement / 7 jours Ou si interface encrassée Infirmières de réanimation interrogées: la majorité préfèreraient être trachéotomisées que rester intubées Astrachan, Laryngoscope 1988

Réduction du coût Coût hospitalier: Etude rétrospective monocentrique 1990-95 157 patients ayant un traumatisme fermé 62 trachéo précoces (< 6j): Réa 15 jours Hospit 33 jours 36 609 dollars/pers 95 trachéo tardives: Réa 29 jours Hospit 68 jours 73 714 dollars/pers Armstrong et al, Surgery, Oct 1998

Coût et éthique 1 étude rétrospective monocentrique: 429 patients trachéotomisés tardivement (2 sem) pour détresse respiratoire 22% mortalité hospitalière: 35000 dollars/pers Sortis avec une VM continue (35%) ou discontinue (7%): 24000 dollars Sortis sevrés (57%) +/- décanulés (30%): 39000 dollars, 92% survie à 1 an Engoren et al, Chest January 2004

Indications de choix: Durée prévisible de VM longue Marseille Conférence de Consensus SRLF 1998: En dehors de la nécessité de trachéotomie en urgence, ou de durée longue de VM immédiatement prévisible, attendre 5 à 7 jours avant de réaliser une trachéotomie (c3)

A J5-J7: Si la durée prévisible de VM dépasse 15 j de plus, on envisage une trachéotomie dans de brefs délais Si on ne peut faire de prévision fiable, on réévalue chaque jour

Conférence de Consensus SRLF 1998: Marseille Conférence de Consensus SRLF 1998: On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée Facteurs de risque de VM prolongée Insuffisance respiratoire chronique décompensée Pneumonie grave Choc septique Traumatisme thoracique ou crânien Encéphalopathie polyradiculonévrite

Critères prédictifs de VM longue Marseille Critères prédictifs de VM longue à 48 h de VM: PAO2 - PaO2 > 175 mmHg (non BPCO) ou Glasgow < 9 VM > 14 jours (VPP 91%, VPN 96%) Johnson et al, J Trauma 1992 Jul Traumatisés crâniens: Glasgow à J3 et SAPS à J4: patients qui nécessiteront une trachéotomie Major et al, Am J Surg 2003 Dec

Critères prédictifs de VM longue À J7 de VM dans le SDRA: Absence d’amélioration radiologique, infiltrat pulmonaire > 50% des 2 champs pulmonaires PEEP > 10 cm H2O PaO2/FiO2 Heffner et al, Chest 1990 Dès l’entrée: Diagnostic principal, âge, origine, durée d’hospitalisation préalable, terrain respiratoire, score APACHE III Équation de prédiction de la durée de VM Seneff et al, Chest 1996

Conclusions La trachéotomie est une intervention sûre, à la portée des réanimateurs Réalisée précocément, elle permet de réduire les complications laryngées liées à l’intubation prolongée, les échecs d’extubation et l’incidence des pneumonies nosocomiales Elle améliore le confort du patient et rend son sevrage respiratoire plus facile Elle permet de réduire le coût de la prise en charge hospitalière

A LYON TOUT EN FINESSE !

Interne Lyonnais… suppliant les Marseillais… …de le trachéotomiser!