Le choc toxique staphylococcique Sophie RAGEY DESC réanimation médicale Grenoble, février 2011

Physiopathologie Exotoxines Adhésines Sécrétion de toxines par Staphylocoque Aureus : Toxine TSST 1 « star » mais multiplicité des toxines : entérotoxines (A, B …) Adhésines Lowy, NEJM 1998 Exotoxines

Physiopathologie : les super antigènes ! Activation lymphocytaire polyclonale : Liaison directe du CMH 2 à la fraction VB du lymphocyte T Protéines thermostables, non internalisées, non dégradées 24 VB différents Activation non spécifique (5 à 30% de ly T versus 0.01 à 0.1%) avec « consommation » initiale Production de cytokines (IL1, TNF, IFN…) McCormick et al. Annu Rev Microbiol 2001;55:77-104 +++++++++ CYTOKINES ++++++++++

Etiologies Causes menstruelles Souvent liée à des tampons (oxygénation du milieu vaginal) mais aussi en post partum et post opératoire. Portage de SA potentiellement producteurs de SAg. Absence d’anticorps anti exotoxines. Favorisé par les « super absorbants ». Décès, hémocultures, signes neurologiques, toxines, âge, comorbidités. E. Descloux et al. EJMCID 2008; 27:37-43 Causes non menstruelles : porte d’entrée souvent minime (angine, pharyngite, empyème, absès, sinusite, ostéomyélite…)

Epidémiologie : Première description évoquant la cause toxique par TODD en 1978 (Toxic-shock syndrome associated with phage group I staphylococci. Lancet ii: 1116-8 ) Epidémie américaine (Shands K.N. - Toxic-shock syndrome in menstruating women. NEJM 1980; 303) Hajjeh et al. Emerg Infect Dis 1999;5:807-10

Epidémiologie : 2008 : 26 TSS 8 menstruels - 7 TSST-1 - 0 SAMR 18 non menstruels - 8 TSST-1 - 10 entérotoxines - 5 SAMR - SR = 9/18 Rapport INVS, CNR staphylocoques 2008

Clinique : critères diagnostiques du cdc 1. Fièvre > 38.8°C 2. Eruption maculaire diffuse 3. Desquamation cutanée 4. Hypotension (TAs < 90mmHg) 5. Atteinte multisystémique (+ si 3/7) 10% RETARD -Digestive -Musculaire -Hyperhémie muqueuse -Rénale -Hépatique -Hématologique (Pq) -Neurologique 50% à l’entrée www.cdc.gov

Biologie : critères diagnostiques du cdc Absence de séroconversion : Rougeole Leptospirose Rickettsiose Cultures négatives Gorge LCR Sang OBLIGATOIRE SAUF SA

+ Critères biologiques Critères cliniques : - 4/5 = probable -5/5 = certain

Signe tardif Signe tardif

Choc septique (hémocs +) TSS 100 fois plus fréquent 70 à 80% des isolats possèdent au moins 1 gène de SAg. Ceux-ci produisent des SAg in vitro. Angus et al Crit Care 2001;29:1303-10 Ferry et al Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54

Mise en évidence de l’activité SAg in vitro Early diagnosis of staphylococcal toxic shock syndrome by detection of the TSST-1 Vbeta signature in peripheral blood of a 12-year-old boy. T. Ferry et al ,The Pediatric Infectious Disease Journal 2008;27:274-7 9 patients présentant un choc septique à S. aureus (dont 4 MRSA) Production d’exotoxine superantigénique in vitro Aucune signature Vbeta chez ces 9 patients. T. Ferry et al, Clin Microbiol Infect 2008;14:546-54

Analysis of superantigenic toxin Vb T-cell signatures produced during cases of staphylococcal toxic shock syndrome and septic shock. T. Ferry et al CMI 2008; 14: 546-554

Traitement : Réduction innoculum ATB conventionnels Ig polyvalentes + Traitement symptomatique du choc Cf conférence de consensus SRLF 2005 Ig polyvalentes ATB antitoxiniques

Immunoglobulines polyvalentes : Forte dose (2g/Kg), courte durée (2 à 3 jours) Etude de cohorte canadienne sur TSS streptococciques. Essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, IVIG vs placebo sur les TSS streptococciques. Inclusion prévue de 120 patients, réelle de 21 patients en 2 ans ! (Ttt par clindamycine associé) Etude de la mortalité à 28 jours (p=0.3) J. Darenberg et al CID 2003; 37 : 333-340 Inhibition totale in vitro par IVIG sur des souches de SA issues de sepsis sévères. Doses plus importantes J. Darenberg et al CID 2004; 38 : 836-841

ATB anti-toxiniques Action « anti-ribosomale » Clindamycine : (Shlievert et al JID 1987, Herbert et al Inf and Imm 2001; 69: 2993-3003) Résistance MLSb inducible (erm genes) G. Siberry et al CID 2003; 37 : 1257-1259 Linézolide (Bernardo et al, AAC 2004; 48:546-555 ) Quinupristine / dalfopristine (Carmen K., J antimicrob Chemo 2006; 58: 564-74)

AVENIR? Y PENSER +++ Un biomarqueur ? Traitement précoce Evaluation des thérapeutiques anti-toxiniques grâce aux chocs septiques? Amélioration de la survie dans le choc septique? Case report 2010