SEUIL TRANSFUSIONNEL EN REANIMATION BAUD M.Charlotte Clermont-Ferrand

INTRODUCTION Hb < 13 g/dl homme Hb < 13 g/dl homme Hb < 12 g/dl femme Hb < 12 g/dl femme Très longtemps, seuil T° à 10 g/dl recommandé, puis risques T°, pénurie de donneurs >>>réévaluation de cette pratique transfusionnelle Le système peut tolérer des niveaux plus bas avec peu ou pas deffet néfaste. > 10: « injustifiée »; < 7: « rarement évitable »

FREQUENCE ANEMIE ¾ patients >>> 1 anémie pdt leur séjour ¾ patients >>> 1 anémie pdt leur séjour Etude observationnelle multicentrique, n=3534 / 146 Réa, Etude observationnelle multicentrique, n=3534 / 146 Réa, 63%: Hb< 12, 29%: Hb < 10… 63%: Hb< 12, 29%: Hb < 10… 37% T° pdt leur séjour 37% T° pdt leur séjour 56% si admis pour > 2 jours 56% si admis pour > 2 jours 73% si admis > 7 jrs 73% si admis > 7 jrs Vincent, « Anemia and Blood transfusion in Critically ill patients » JAMA 2002 Etude « CRIT », n=4892/ 284 Réa Etude « CRIT », n=4892/ 284 Réa 44% au moins 1 CG; 63% si séjour > 7 jours 44% au moins 1 CG; 63% si séjour > 7 jours Corwin, « The CRIT Study », Crit Care Med 2004.

CAUSES DE LANEMIE EN REA Pertes en GR: Pertes en GR: 1. Traumas, Fractures, Chirurgie, Pertes occultes (dig, cutanées) 2. Procédures invasives (drains, KT…) 3. Prélèvements sanguins fréquents Hémolyse Hémolyse 1. Valve cardiaque, EER 2. Hypersplénisme 3. Paludisme, Hémoglobinopathies Erythropoiese inadéquate: Erythropoiese inadéquate: 1. Déficit B9, B12, Fer 2. Dysplasie médullaire 3. Production inadéquate dEPO ( I. Rénale, Inflammation) Vincent, « Les Pratiques Transfusionnelles en Réanimation » Réanimation 2003 Van Der Linden, « Anemia in critically ill patients: how much can they tolerate? » TATM 2002

MECANISMES DE LANEMIE Diminution masse érythrocytaire Diminution masse érythrocytaire altérations structurales et fonctionnelles des hématies, altération du métabolisme martial altérations structurales et fonctionnelles des hématies, altération du métabolisme martial déficience médullaire de régénération érythrocytaire déficience médullaire de régénération érythrocytaire Diminution de la synthèse dEPO Diminution de la synthèse dEPO Diminution durée de vie des GR Diminution durée de vie des GR Hémodilution Hémodilution De Castro, « Lanémie et sa compensation T° en réanimation », Hématologie 2006

REPONSE ADAPTATIVE TaO2= Dc x [(Hb x 1,39 x Sa02) +(O,OO3 X Pa02)] TaO2= Dc x [(Hb x 1,39 x Sa02) +(O,OO3 X Pa02)] ^ Extraction d02 ^ Extraction d02 ^ Dc: Activation S Adrénergique >> tachycardie, VasoC° Art, VeinoC° et baisse de la viscosité sanguine qui favorisent le retour veineux ^ Dc: Activation S Adrénergique >> tachycardie, VasoC° Art, VeinoC° et baisse de la viscosité sanguine qui favorisent le retour veineux Redistribution du Dc vers le cœur et le cerveau Redistribution du Dc vers le cœur et le cerveau Ceci permet de préserver un Ta02 jusquà une Ht de 20% Ceci permet de préserver un Ta02 jusquà une Ht de 20% De Castro, « Lanémie et sa compensation T° en réanimation », Hématologie 2006

TOLERANCE A LANEMIE Hypovolémie, atteinte myocardique Hypovolémie, atteinte myocardique Moindre E02: déplacement à G courbe de dissociation, altérat° microvasculaires Moindre E02: déplacement à G courbe de dissociation, altérat° microvasculaires Augmentation de la demande tissulaire en 02 Augmentation de la demande tissulaire en 02 Etude chez Témoins de Jéhovah sous AG: décés / hémodilution, Hb critique 4 g/ dl Etude chez Témoins de Jéhovah sous AG: décés / hémodilution, Hb critique 4 g/ dl Van Woerkens, « Profound hemodilution… » Anesth Analg 1992 Etude volontaire sain, conscient, repos: signes ECG dischémie pour Hb à 5 g/dl. Etude volontaire sain, conscient, repos: signes ECG dischémie pour Hb à 5 g/dl. Leung, « Electrocardiographix ST-segment changes during acute, severe isovolemic hemodilution in humans » Anesthesiology 2000

BENEFICE A TRANSFUSER ^ les apports en 02 aux tissus, ^ les apports en 02 aux tissus, mais ^ du nombre de GR >>> augmentation viscosité sanguine et réaction adrénergique diminue >>> diminution Dc, donc Ta02 augmente peu. mais ^ du nombre de GR >>> augmentation viscosité sanguine et réaction adrénergique diminue >>> diminution Dc, donc Ta02 augmente peu. Eviter lischémie myocardique. Eviter lischémie myocardique. Maintenir une réserve en cas de saignement ultérieur. Maintenir une réserve en cas de saignement ultérieur.

RISQUES TRANSFUSIONNELS VIRAL: devenu infime VIRAL: devenu infime BACTERIEN: > au risque viral BACTERIEN: > au risque viral PRION, PALUDISME PRION, PALUDISME HEMOLYSE AIGUE ( incompatibilité ABO) HEMOLYSE AIGUE ( incompatibilité ABO) ALLERGIQUE ALLERGIQUE TRALI, OAP de surcharge TRALI, OAP de surcharge Tr. COAGULATION Tr. COAGULATION Tr. METABOLIQUES Tr. METABOLIQUES

SEUIL T°? Etude monocentrique, service des Urgences Ht idem à ladmission, nb de patients T° à 6H > ds le groupe EGDT (64,1 vs 18,5%) Ht idem à ladmission, nb de patients T° à 6H > ds le groupe EGDT (64,1 vs 18,5%) Mais, entre H7 et H72: Groupe témoin le plus T° (32,8 vs 11,1%) Mais, entre H7 et H72: Groupe témoin le plus T° (32,8 vs 11,1%) >>>> à H72: Ht= 32,1 vs 30,1% >>>> à H72: Ht= 32,1 vs 30,1% Ce serait donc surtout la précocité de la T° qui importerait… Ce serait donc surtout la précocité de la T° qui importerait… Rivers, « The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock ». Crit Care Med 2007

Seuil T° ??? Etude observationnelle ABC, 99, 146 USI (Europe), n=3534 Fréquence des T° liée à lâge. Fréquence des T° liée à lâge. Seuil T° = 8,4 g/dl. Seuil T° = 8,4 g/dl. T°: plus âgés et affection plus sévère ; durée de séjour + longue T°: plus âgés et affection plus sévère ; durée de séjour + longue Surmortalité de 33% si T° vs non T°, à même taux dHb et à comorbidité équivalente Surmortalité de 33% si T° vs non T°, à même taux dHb et à comorbidité équivalente Mortalité J28: T°: 22,7%, non T°: 17,1% Mortalité J28: T°: 22,7%, non T°: 17,1% EFFET DELETERE DES TRANSFUSIONS EFFET DELETERE DES TRANSFUSIONS Vincent, « Anemia and blood transfusion in critically ill patients » JAMA 2002 Etude SOAP, Vincent, Anesthesiology 2008 (2002, n= 3147, 198 Réa): Pas deffet délétère; MAIS Déleucocytation Etude SOAP, Vincent, Anesthesiology 2008 (2002, n= 3147, 198 Réa): Pas deffet délétère; MAIS Déleucocytation

SEUIL T° ??? Etude randomisée, multicentrique, n= 838 en USI (Canada) Stratégie Restrictive (seuil 7) / Libérale (seuil 10) Stratégie Restrictive (seuil 7) / Libérale (seuil 10) Mortalité J30 idem Mortalité J30 idem Mais, Mortalité J30 diminuée en R dans sous- groupes de < 55 ans, et chez moindre comorbidité Mais, Mortalité J30 diminuée en R dans sous- groupes de < 55 ans, et chez moindre comorbidité Stratégie R équivalente, et possiblement supérieure à une stratégie L, sauf IDM et Angor instable. Stratégie R équivalente, et possiblement supérieure à une stratégie L, sauf IDM et Angor instable. ! Pas de déleucocytation ! ! Pas de déleucocytation ! Hébert, « A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care » (The TRICC Study), NEJM 1999

SEUIL T° ??? Méta-analyse, n= 1780; 10 études. 5 études: Patients chirurgicaux 5 études: Patients chirurgicaux 3 études: traumatisés 3 études: traumatisés 2 études: patients de USI 2 études: patients de USI Seuil T°: 7-10 [ 8-9] Seuil T°: 7-10 [ 8-9] Mortalité, Morbidité, Taux dévénements cardiaques, durée de séjour H: idem Mortalité, Morbidité, Taux dévénements cardiaques, durée de séjour H: idem Carson « Transfusions Triggers: a systematiq review of litterature », Transf Med Rev 2002

SEUIL T° ??? N= 4470 USI Si patho cardiaque: Mortalité 55% vs 42% si sans pb cardio, quand Hb< 9,5 g/dl. Si patho cardiaque: Mortalité 55% vs 42% si sans pb cardio, quand Hb< 9,5 g/dl. Anémiques+ pb cardio: Mortalité 55% si non T°, 35% si 1-3 unités, 32% si 4-6 unités. Anémiques+ pb cardio: Mortalité 55% si non T°, 35% si 1-3 unités, 32% si 4-6 unités. Anémie augmente risque de mortalité chez USI avec patho cardio, et la T° semble diminuer ce risque. Anémie augmente risque de mortalité chez USI avec patho cardio, et la T° semble diminuer ce risque. Hébert, « Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? » Am J Respir Crit Care Med 1997

ET LA CONFERENCE DE CONSENSUS ???

INDIVIDUALISATION DES BESOINS T°? Hyperlactatémie Hyperlactatémie Baisse de la Sv02 Baisse de la Sv02 Rapport IC / E02 < 10 Rapport IC / E02 < 10 Volontaire sain: rapport =12, stable si hémodilution isovolémique. Volontaire sain: rapport =12, stable si hémodilution isovolémique.

CONCLUSION But: équilibre demande / apports en 02 But: équilibre demande / apports en 02 Ne pas se baser seulement sur une valeur dHb Ne pas se baser seulement sur une valeur dHb Evaluer au cas par cas Evaluer au cas par cas Evaluer Bénéfices / Risques Evaluer Bénéfices / Risques ! Si pathologie cardio-vasculaire ! ! Si pathologie cardio-vasculaire ! Mesures PREVENTIVES Mesures PREVENTIVES EPO ? Fer ? EPO ? Fer ?