ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION JC RICHARD DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004

INTRODUCTION Entraînement systolique  suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable  création de dépolarisations extrinsèques  La quantité d'énergie nécessaire (seuil de stimulation) peut varier de façon importante en fonction de De la position de l'électrode De sa polarité De la surface de stimulation De la durée de stimulation Des conditions physiopathologiques : hypoxie hypercapnie désordres hydro-électrolytiques  les seuils de stimulation peuvent être jusqu'à 5 fois plus élevés en cas de stimulation réalisée en urgence chez des patients instables

ENTRAINEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE EN REA - INDICATIONS USUELLES Prophylactiques chez des patients porteurs de bloc de branche gauche (BBG) Cathétérisme cardiaque droit Biopsie myocardique à la phase aiguë de l’IDM antérieur BBD + HBAG BBD + HPBG BBG + BAV1 BBD alternant avec BBG CEE chez des patients porteur de maladie rythmique auriculaire Torsade de pointe (accélération de la FC pour prévenir la récidive) Bradycardies symptomatiques avec bas débit cardiaque Dysfonction du nœud sinusal Bloc sino-auriculaire Dysfonction du nœud auriculo-ventriculaire Réduction de troubles rythmiques par capture de l'activité électrique (overdrive) et interruption du circuit de la tachycardie Supra-ventriculaires Tachycardie par ré-entrée intranodale Tachycardie par ré-entrée sur voie accessoire Flutter auriculaire TV non syncopales AC/FA FV TV syncopales

MÉTHODES D'ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE Endocavitaire Transcutanée Trans-oesophagienne Epicardique

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Peu accessible en cas d'urgence hors d'un service de réanimation EES réalisé au moyen d'une sonde placée par voie vasculaire veineuse au contact de l'endocarde du ventricule droit Les électrodes distales de la sonde sont reliées à la cathode et l'anode d'un stimulateur cardiaque externe pole distal – pole proximal +

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Contre-indication: Prothèse tricuspidienne pathologie tricuspidienne (endocardite)

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Matériel Électrodes mono ou bipolaires avec détection proximale et stimulation distale Certaines sondes permettent un entraînement auriculaire en mode VDD Certains cathéters artériels pulmonaires modifiés (Paceport® Edwards) peuvent accueillir une SEES mais le seuil de stimulation est le plus souvent élevé

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Technique de pose Abord veineux central: JID SCG Vfémorales impraticable sans radioscopie Sous contrôle scopique ou ECG Réglages initiaux: Mode: à la demande (si activité cardiaque spontanée) Asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre) Intensité de stimulation: réglée arbitrairement à une valeur de 4mA Fréquence de stimulation: supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe) Sensibilité Contrôle RP post pose

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Contrôle radiologique

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Tracé d'électrostimulation normal Artéfact de stimulation (spike) Suivi d'un complexe élargi avec un aspect de retard gauche Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés Seuil de stimulation = plus faible intensité permettant l'électro-entraînement  une valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Complications Fréquence (environ 20%) Liées à mise en place du système Embolie gazeuse, PNO, plaies artérielles, phlébothrombose (=VVC) Arythmie ventriculaire : 6% BBD (1%) Perforation septale Tamponnade par perforation OD ou VD (1%) Cathétérisation du sinus coronaire morphologie bloc de branche droit du QRS, stimulation simultanée de l'oreillette et du ventricule seuil élevé de stimulation sonde se dirigeant postérieurement sur le cliché de profil Septiques (jusqu'à 50% après 3 jour dans certaines études) Syndrome du pace maker

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Complications Dysfonction de SEES Spikes non suivis de QRS = mauvais positionnement/déplacement de la SEES Intensité de stimulation trop basse Augmentation du seuil de stimulation du myocarde Absence de spike Défaut de branchement de la SEES Panne du boîtier Stimulation non coordonnée à l'activité cardiaque du patient = défaut d'écoute du système Absence de stimulation qui est inhibée : par des impulsions électromagnétiques provenant de l'environnement du patient Par l'activité musculaire du patient Stimulations inappropriées : mauvais réglage de la sensibilité mode async

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Surveillance RP quotidienne vérification biquotidienne du seuil Point de ponction Sepsis

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ Généralités Adapté à l'urgence Facilité d'utilisation et rapidité de mise en œuvre

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ Matériel 1) Le stimulateur. intégré à un ensemble scope-enregistreur. 2) Les électrodes de stimulation : à usage unique, autocollantes, prégélifiées Reliées au stimulateur en respectant la polarité 3) Les électrodes de détection

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ Aspects pratiques Placement des électrodes essentiel:

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ Aspects pratiques Réglage de la fréquence de stimulation Réglage du mode (à la demande, async) Réglage de l’intensité variable suivant l'état du patient : maximal (150 à 200 mA) d'emblée en cas d'inefficacité circulatoire progressif (intensité de départ de 10 mA), à la recherche du seuil de stimulation, lors des troubles de l'automatisme cardiaque, chez des patients conscients. Intensité habituellement requise (70-120 mA) intensité > 50 mA mal tolérée par le patient  sédation-analgésie requise le plus souvent Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ Efficacité Zoll. Circulation, 1985;71:937 Électro-entraînement efficace dans 78% des cas Echec en cas d'hypoxie sévère ou douleur intolérables Obésité et contexte post-opératoire de chirurgie cardiaque = situation ou le seuil de stimulation est plus élevé, avec inefficacité plus fréquente Complication majeure de la technique = contraction douloureuse des muscles de la paroi thoracique

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN Méthode d'invasivité intermédiaire entre SEES et entraînement transcutané Utilise des sondes bi-polaires semi-rigide Anesthésie locale Sonde reliée à un ECG prudemment glissée par le nez et positionnée en regard de l'oreillette gauche L'oreillette gauche étant proche de la partie basse de l'œsophage, sa capture est relativement aisée (80-100%) des cas

ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN Contre-indications Troubles de l'hémostase Malformations ou varices oesophagiennes Indication: overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaires (TA, Flutter auriculaire)

ENTRAÎNEMENT ÉPICARDIQUE Électrodes fixées chirurgicalement à une distance approximative de 2 cm de l'oreillette droite et du ventricule Capture ventriculaire réalisée dans 97% des cas Indication Prophylactique (suites-post opératoires de chirurgie cardiaque) CI de la mise en place de sonde endocavitaire (EI tricuspide…)

CONCLUSION Contexte d’ACR (pré-hospitalier/Réa) entraînement électro-systolique transcutané Précédant l’instauration de l’entraînement électro-systolique endocavitaire Bradycardie non syncopale entraînement électro-systolique endocavitaire Overdrive des TPSV : entraînement électro-systolique transoesphagien Des TV non syncopales : entraînement électro-systolique endocavitaire Prophylaxie des troubles rythmiques post-opératoire chirurgie cardiaque entraînement électro-systolique épicardique Ci de entraînement électro-systolique endocavitaire entraînement électro-systolique transcutané (urgence)

Modes de stimulation Kusumoto. NEJM, 1996;334:89-98