Les détresses respiratoires aigues de l’enfant POROT Véronique DESC de réanimation médicale Janvier 2009- Montpellier

Quelques généralités: - DRA = cause principale des ACR en pédiatrie - Anatomie: susceptibilité plus importante de faire des DRA: région sous glottique = zone la + étroite du larynx Rigide et inextensible car entouré par le cartilage cricoïde +++ Chorion très lâche chez nourrisson :  Plan de clivage naturel facilitant la constitution des oedèmes - Diamètre moyen = 3 à 5 mm chez nné 8 à 10 mm chez enfant de 6 ans

Les points d’appel clinique et s Les points d’appel clinique et s. de gravité : 1- Modification de la FR et tachypnée: Un des 1er signe objectif de DRA Mais grande variabilité selon l’age de l’enfant Nouveau-né Nourrisson Enfant 40-50 20-40 18-20 Nasale Abdominale Bucco-nasale Thoraco-abdo Fréquence (c/min) Type de respiration

2 - Signes de lutte ventilatoire: Polypnée: Bradypnée: FR > 40 cycles par minute FR < 20 c/min Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/min Grave si < 15 c/min  Epuisement ++ 2 - Signes de lutte ventilatoire: Battement des ailes du nez Utilisation des muscles respiratoires accessoires, Tirage sus sternal, sus-claviculaire, intercostal, épigastrique Assez bonne corrélation avec le développement de l’obstruction et de la détresse respiratoire Mais attention! disparition du tirage avec une tachypnée superficielle inefficace => épuisement

3 – Stridor, cornage, dysphonie ou modification de la toux 4 - Cyanose En relation avec l’hypoxémie Localisation unguéale ou péribuccale Signe tardif +++ et qui peux être absent 5 – Signes d’hypercapnie Sueur, HTA, Tachycardie 6 – Tr. Comportement, agitation, prostration, impression générale+++

Anomalies de la FR sans signe de lutte Diagnostics différentiels Bradypnée Épuisement respiratoire terminal Intoxication aiguë Hypertension intracrânienne (Méningite, encéphalite traumatisme crânien) Polypnée Acidose métabolique Insuffisance circulatoire aigue (choc septique, hypovolémie) Anémie aigue (SHU, anémie hémolytique)

Orientation selon la localisation de l’obstruction Une lésion sous-glottique : toux rauque, aboyante Atteinte glottique: dyspnée associée à une dysphonie (raucité) obstacle sus-glottique: voix étouffée et une dysphagie.

Orientation selon le caractère de la dyspnée 1 - Dyspnée inspiratoire :voies aériennes supérieures  Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales  Laryngée +++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome sous glottique (! laryngite avant 6 mois) 2 – Dyspnée aux deux temps: trachéale  Par obstacle intra-trachéal (CE)  Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal)  Dyskinésie trachéale, sténose trachéale

Orientation selon l’age 3 - Dyspnée expiratoire: voies aériennes inférieures et distales  Bronchiolite chez le nourrisson  Asthme ou CE chez l’enfant Orientation selon l’age  Avant 6 mois: Malformations+++  Après 6 mois : Les autres! NNé: Imperforation choanale Angiome sous glottique Paralysie Laryngomalacie

DONC : Les principales étiologies Les laryngites La bronchiolite L’asthme L’urgence Le corps etranger

Les laryngites ou Laryngotrachéobronchite (Croup) Rétrécissement symétrique de l’espace sous glottique

sous glottique oedémateuse

Laryngite aigue sous glottique La plus fréquente Principale cause infectieuse d’obstruction des voies aériennes, Oedème important Principalement de 6 mois à 4 ans, avec pic incidence entre 1 et 2 ans Épidémie saisonnière, automne / hiver Étiologie virale : Virus parainfluenza type 1+++ Sévérité variable: Nécessite hospitalisation dans 10% des cas, et IOT chez 2% des enfants hospitalisés

Clinique: Dyspnée progressive dans un contexte de rhino pharyngite, évoluant vers toux rauque puis stridor inspiratoire Fièvre peu élevée, légère hyperleucocytose RP: élimine diagnostic différentiel, rétrécissement sous glottique parfois visible TTT: selon gravité - Humidification de l’air - Corticothérapie IV 1mg/kg - Aérosols d’épinephrine: renouvelables par 30min  5mg (5ml) d’adré à 1/1000 en 1/4heure Oxygene - Mélange Hélium/O2 pour cas sévères, parfois IOT

Laryngite striduleuse ( laryngite spasmodique) Accès brutaux et brefs de dyspnée svt nocturne avec stridor et tirage et quinte de toux suffocantes Contexte de rhinopharyngite Évolution spontanément résolutive en moins de 30 min - Favorisées par le RGO et l’anxiété  Mécanisme = spasme + œdème réactionnel à rhinopharyngite ou réaction allergique  Humidification de l’air ambiant, traitement étiologique de la rhino pharyngite, expliquer, rassurer  Corticothérapie per os 3 à 4 jours

Epiglottite: Laryngite sus-glottique  urgence vitale!!!

 Age entre 6 mois à adulte rarissime dep. vaccination Haemophilus influenzae B 92% enfants des pays développés vaccinés en 2003, mais 42 % dans les pays en développement  Étiologie: cellulite des structures supra glottiques, et micro abcès épiglottiques lié HiB (mais autres agents décrits)  Dégradation rapide de l’état général, fièvre élevée dyspnée intense, hyper sialorrhée adnp cervicales refus de s’allonger, anxiété enfant  CI: abaisse langue et allonger

Prise en charge: Urgence!!  Intubation en position assise, fibroscope opérateur entraîné, matériel de trachéo à proximité  Seul diagnostic différentiel = abcès rétro pharyngé (mais dysphagie précède dyspnée)  Céfotaxime 50mg/kg IVD (150 mg/kg/j)  Prise en charge en réanimation NFP, Hemoc, PL, RP  Prophylaxie des sujets contacts (Vaccination et rifampicine)

Corps étranger

CE bronchique (BSD +++) - Dyspnée laryngée d’installation brutale, age de préhension - Sd de pénétration typique (dyspnée brutale) - Parfois enfant peu symptomatique dans les suites (toux chronique, infections broncho pulmonaires à répétition) - Diagnostic sur RP  Endoscopie sous AG CE pharyngo laryngé, sous glottique +++ Enfant asphyxique +++ Manœuvre Heimlich  Si échec: laryngoscopie et extraction par pince Magill Si sous glottique: Oxygénation au masque, IOT pour pousser le CE dans filière trachéo bronchique, puis extraction Exceptionnellement: Trachéotomie

Bronchiolite

Bronchiolite  Étiologie virale: VRS : 60 à 90% des cas (adénovirus, para-influenzae,rhinovirus…)  Nourrissons de 1 mois à 2 ans: max de 2 à 8 mois 460 000 nourrissons par an (30 %) pics épidémiques hivernaux  Clinique: - Début: rhino-pharyngite pendant pls jours. - Dans 20% des cas: atteinte des bronchioles: Dyspnée avec polypnée et frein expiratoire Auscultation: crépitant puis sibilants +/- weezing Silencieuse dans les formes graves

- Désobstruction nasale Pas d’examen complémentaires nécessaires!!!  Prise en charge - Hydratation - Proclive 30° - Désobstruction nasale  Kinésitherapie +++ - Désobstruction rhino pharyngée - Désobstruction des voies aériennes inférieures : 2 techniques - l'expiration lente prolongée (ELPr), associée à l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente) - la technique de la toux provoquée (TP)

Non recommandé en 1ere intention: Les BD Corticothérapie: systémique et inhalée - Antiviraux et antibiotiques (sauf surinfection secondaire) Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs

Les autres….. Asthme Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne Laryngite diphtérique OEdème laryngé allergique OEdème angio-neurotique héréditaire (OANH) Papillomatose laryngée

Au total

Détresse respiratoire: motif fréquent de consultation aux urgences  Gravité: 1ere cause d’arrêt cardio respiratoire  Nécessité d’orientation rapide du diagnostic et de mise en place du traitement Inspection souvent suffisante Évaluation du retentissement général (signes vitaux)  Toujours penser à la possibilité d’un CE Évaluation du traitement et décision d’hospitalisation

Merci!

Annexes

BRONCHIOLITE : L’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivant (grade C) : aspect “ toxique ” (altération importante de l’état général) ; survenue d’apnée, présence d’une cyanose ; fréquence respiratoire > 60/minute ; âge < 6 semaines, prématurité < 34 semaines d’aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ; cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ; difficultés psychosociales ; - présence d’un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique,

Les principales étiologies BRADYPNÉE INSPIRATOIRE AVEC SIGNES DE LUTTE Laryngite striduleuse Laryngite sous glottique Épiglottique Laryngotrachéite bactérienne Abcés pharyngés CE BRADYPNÉE AUX DEUX TEMPS AVEC SIGNES DE LUTTE Compression trachéale extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal) Sténose trachéale Dyskinésie trachéale

Larynx = Partie la plus étroite des voies aériennes supérieures Rappels Larynx = Partie la plus étroite des voies aériennes supérieures Divisé en 3 étages : - L’étage sus glottique (vestibule laryngé) - l’épiglotte en avant (margelle antérieure) - replis ary-épiglottiques (margelles latérales) et les bandes ventriculaires latéralement - les 2 aryténoïdes et la commissure postérieure en arrière. - L’étage glottique comporte les 2 cordes vocales. - L’étage sous-glottique est limité: - en haut par le plan cordal - en bas par la trachée. Charpente = cartilage cricoïde, cartilage annulaire inextensible recouvert d’une muqueuse où la réaction oedémateuse y est souvent importante. Partie la plus étroite de la filière laryngée.