Syndrome catastrophique des anti phospholipides DESC Réa med Grenoble 10/02/2011 Vincent TIXIER DES Cardiologie DESC Réa med 2ème année

Syndrome des anti phospholipides (SAPL) Définition: association de manifestations thrombotiques (thrombose veineuse ou artérielle) ou de complications obstétricales et de la présence d’anticorps anti-phospholipides SAPL isolé: primaire SAPL associé à un lupus: secondaire Sujet jeune: première thrombose entre 20 et 40 ans Anticoagulant lupique - anticoagulant circulant - anti-prothombinase  Ac inhibiteur allongeant le TCA in vitro (non corrigé par adjonction de palsma témoin) Effet thrombogène in vivo Anticorps anticardiolipine Anticorps anti-ß2 GP1

Rôle thrombogène des Ac APL Endothélium Activité procoagulante ( expression facteur tissulaire) Plaquettes Activation Agrégation Coagulation Inhibition protéine C Inhibition activité antithrombine Inhibition de la fibrinolyse

Critères diagnostiques du SAPL •Clinique: Une ou plusieurs thromboses vasculaires confirmées Pathologie obstétricale: 1 ou plusieurs morts foetales inexpliquées à 10 semaines ou au-delà 1 ou plusieurs prématurités (<34semaines) par pré-éclampsie sévère ,éclampsie, ou insuffisance placentaire 3 avortements ou davantage inexpliqués avant la 10è semaine •Biologie: Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipine Anticorps anti β2GP1 Confirmés à 6 semaines d ’intervalle SAPL: 1 critère clinique et 1 critère biologique Miyakis S et al. J Thromb Haemostasis 2006

Syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL) 1ère description : Ronald ASHERSON J Rheumatol 1992, 19: 508-512 Recensement de tous les cas sur un site : (CAPS registry) http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM Rare : moins de 1% des SAPL Grave : mortalité proche de 50% Peut survenir de novo ou chez un patient atteint d’un SAPL primaire ou secondaire 280 cas recensés en 2006 (<10 en 1992)

SCAPL : clinique Défaillance multi viscérale Evolution rapide Occlusion vasculaire multiples (microvaisseaux) Clinique : fonction des organes atteints par les thromboses Biologiquement : thrombopénie , CIVD

SCAPL : critères diagnostiques Preuve de l’implication de ≥ 3 organes, systèmes et/ou tissus Développement des manifestations de façon simultanée ou en moins d’une semaine Confirmation par l’histopathologie de l’occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissus Confirmation biologique de la présence d’Ac APL CAPS certain si 4 critères CAPS probable si 4 critères mais atteinte de 2 systèmes si 4 critères mais DC avant confirmation biologique si # 1, 2 et 4 si # 1, 3 et 4 et survenue 3ème événement dans le mois malgré trt anticoagulant Asherson RA et al. Lupus 2003;12:530-534

SCAPL : épidémiologie Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : facteurs déclenchants Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : clinique Les manifestations dépendent de: Organes affectés par les thromboses et leur extension Intensité du SIRS lié à la libération de cytokines au niveau des organes en ischémie Présentation sous forme de défaillance multi viscérale Douleurs abdominales souvent au premier rang

SCAPL : clinique

SCAPL : biologie R.Cervera et al./Journal of autoimmunity 32 (2009) 240-245

Bucciarelli S, et al.Lupus 2009 18:905 SCAPL : mortalité Bucciarelli S, et al.Lupus 2009 18:905

SCAPL : facteurs pronostiques Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : facteurs pronostiques Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL : traitement ttt prophylactique : Traitement de toute infection Chirurgie sous anticoagulant Péri partum : 6 semaines d’héparinothérapie

SCAPL : traitement 3 objectifs : Traiter un facteur déclenchant Traiter et prévenir le dévellopement des thromboses Supprimer la décharge excessive de cytokines Non standardisé Recommandations issues d’études des cas publiés dans le CAPS registry

SCAPL : traitement 1ère intention 2ème intention 3ème intention Héparinothérapie Corticoïdes 1 g/jour de méthylprednisolone Au moins 3 jours Pas d’amélioration du pronostic si utilisés seul 2ème intention Ig IV 0.4g/kg/j pendant 4 à 5 jours Echanges plasmatiques 3ème intention Rituximab Anticorps antimonoclonal anti CD 20 Cyclophosphamide Prostacyclines Protéine C

SCAPL : traitement Bucciarelli S, et al.Lupus 2009 18:905

SCAPL : traitement Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76

SCAPL :pronostic 66%

Conclusion Rare Probablement sous diagnostiqué Pronostic sombre A évoquer devant un tableau Défaillance multi viscérale Thromboses multiples Traitement précoce et « agressif » sans attendre la confirmation biologique