CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Charles BER DESC Réanimation Médicale Nice – 14 au 18 juin 2004

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE (1, 2, 3) DEFINITION Exacerbation brutale des manifestations cliniques de l’hyperthyroïdie Conséquence d’une augmentation rapide du taux circulant des hormones thyroïdiennes 1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F. Dhainaut, C.Perret. 1998 – Chapitre 50 : 389-394. 2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91. 3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE PHYSIOPATHOLOGIE Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie) Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées (thyrotoxicose) Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie) ATS EFFICACES Activation du récepteur de la TSH Basedow GMNT hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH) Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome hypophysaire thyréotrope) Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée Effet « Wolff-Chaikoff » (thyroïde normale) Thyroïde pathologique, dysthyroïdie possible (Cordarone®)

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées (thyrotoxicose) ATS INEFFICACES Thyroïdite sub-aiguë (maladie de De Quervain) Thyroïdites iatrogènes Interféron alfa Amiodarone (effet toxique direct de l’amiodarone sur les cellules épithéliales folliculaires de la thyroïde) (4) 4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire ATS INEFFICACES Iatrogènes: régime Traitement freinateur par T4 inadapté Thyrotoxicose factice (psychiatrique)

DESCRIPTION CLINIQUE (1,3,5,6,7,8,9,10) Début brutal Troubles neuro-psychiques variés Confusion, agitation, délires, crises comitiales … Hyperthermie quasi constante (> 38,5° C) 2 cas sans fièvre dans la littérature ( MOF avec sepsis et un cas avec insuffisance surrénale absolue) (6,7) Signes digestifs (ictère voire défaillance hépatique) (8) 5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310. 6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192. 7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9. 8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21.

DESCRIPTION CLINIQUE Signes musculaires: forme dite « apathique » du vieillard avec fonte musculaire massive, troubles de la déglutition Cardiothyréose (tachycardie, FA…) (9) Goitre souvent modéré Mortalité très élevée (20 à 30 %) (3) Diagnostic difficile surtout chez la personne âgée avec pathologie cardiaque préexistante 9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.

10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE Moins de 1 à 2 % des admissions hospitalières pour hyperthyroïdies Basedow ou goitre multinodulaire toxique (échappement) Chirurgie thyroïdienne ou iode radioactif (hyperthyroïdiens mal préparés)

CIRCONSTANCES DE SURVENUE Événement déclenchant Infection Chirurgie Injection de produits de contraste iodés Amiodarone Grossesse Simple palpation du corps thyroïde Hyperthyroïdie non traitée Hyperthyroïdie non connue Hyperthyroïdie fruste avec TSH basse et T3 et/ou T4 normales

BIOLOGIE (3,11) Augmentation taux T3 et T4 libres. Pas de corrélation bio-clinique entre la gravité de l’orage thyroïdien et les taux sériques de T3 et T4. Une seule étude (1980) dans laquelle T4 libre plus élevée si crise aiguë que si hyperthyroïdie non compliquée. (11) Taux de TSH effondré. 11 - Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.

TRAITEMENT Traitement de la cardiothyréose Traitement symptomatique des autres manifestations cliniques Traitement de l’hyperthyroïdie elle-même Traitement indispensable de la cause déclenchante

TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE (3,9,12,13) HYPERTHYROÏDIE Up-regulation (augmentation du nombre des -récepteurs) ——————————————— Augmentation de la sensibilité des -récepteurs aux catécholamines Action propre des hormones thyroïdiennes sur un site cellulaire distinct des -récepteurs

TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE -BLOQUANTS Propranolol (Avlocardyl®): le plus utilisé. Système adrénergique Inhibition de la conversion périphérique de T4 en T3 ( effet qui apparaît lentement – 1 semaine – et à des doses élevées) (3) Esmolol (Brevibloc®) -bloquants sans ASI

TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE Troubles du rythme: résistance habituelle aux digitaliques, antiarythmiques, à la cardioversion. Insuffisance cardiaque: traitement digitalo-diurétique Traitement anti-coagulant: risque artériel thrombo-embolique cérébral (19 % en moyenne si FA lors d’une crise aiguë) (9)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES Sédation (benzodiazépines) Équilibre hydro-électrolytique (sueurs, diarrhées, hyperthermie) Correction de l’hyperthermie (Proscrire les salicylés car augmente la fraction libre des hormones thyroïdiennes) Assistance ventilatoire

TRAITEMENT DE L’HYPERTHYROÏDIE (14) Inhibition de la synthèse des hormones thyroïdiennes Blocage de la libération des hormones thyroïdiennes stockées (effet Wolff-Chaikoff) Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes 14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.  

INHIBITION DE LA SYNTHESE DES HORMONES THYROÏDIENNES ANTI-THYROÏDIENS DE SYNTHESE (ATS) Voie orale, fortes doses Propylthiouracile AP-HP (ATS de référence) Inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3. A utiliser de préférence en cas de surcharge iodée Posologie: 200 mg/4heures Pharmacies hospitalières uniquement Néo-Mercazole® si PTU indisponible Posologie: 30 mg/6heures Agranulocytose

BLOCAGE DE LA LIBERATION DES HORMONES THYROÏDIENNES STOCKEES Utilisation de l’effet Wolff-Chaikoff Apport de fortes quantités d’iode stable APRES l’administration d’ATS car un excès d’iode sur une thyroïde anormale peut entraîner une synthèse accrue Lugol (20 gouttes/8 heures) ou iodure de sodium (1g/8 heures) Carbonate de lithium (maniement plus difficile), si allergie à l’iode (lithémie de 1 mmol/l) Produits de contraste iodés: Ipodate de Sodium (Biloptine®) ou acide iopanoïque (Télépaque®), spécialités retirées du marché en France. (Effet rapide, administré plusieurs semaines). (15) 15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab 1985 ;61 :723-727.

INHIBITION DES EFFETS PERIPHERIQUES DES HORMONES THYROÏDIENNES -bloquants Corticoïdes (Soludécadron® ou HSHC) Colestyramine (Questran®) à hautes doses pour interrompre le cycle entéro-hépatique des hormones thyroïdiennes Plasmaphérèse (exceptionnel) Ipodate de sodium: inhibe T4T3 et le transport de T3 vers ses récepteurs

TRAITEMENT INDISPENSABLE DE LA CAUSE DECLENCHANTE Traitement de l’événement intercurrent Traitement radical de l’hyperthyroïdie Iode radioactif: rarement utilisable (capacités de captation de l’iode par la glande réduites pendant plusieurs mois en raison des apports massifs antérieurs) Thyroïdectomie chez un patient redevenu euthyroïdien

BIBLIOGRAPHIE 1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F.Dhainaut, C.Perret. 1998 – Chapitre 50 : 389-394. 2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91. 3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36. 4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68. 5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310. 6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192. 7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9. 8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21. 9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8. 10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184. 11 – Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697. 12 – Hammond HK. Increased myocardial β-receptors and adrenergic responses in hyperthyroid pigs. Am J Physiol. 1987; 252:H283-290. 13 – Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2. 14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553. 15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab 1985 ;61 :723-727.