Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. Elisabeth Sabatier DESC de Réanimation médicale Nice. Juin 2004

Electrophysiologie •EEG: mesure en direct l’activité du cortex et ses fluctuations en fonction de la vigilance et de la pathologie. • PE: évalue les conductions nerveuses au niveau cortical et sous cortical.

Potentiel évoqué stimulus Cortex Recueil/enregistrement stimulus Cortex oreille Nerf périphérique (médian, tibial post) Œil, rétine Oreille, cellule ciliées cortex

Potentiel évoqué Étudie fonctionnellement l’état d’une voie du SNC et / ou SNP Recueil/enregistrement stimulus

Type de PE Potentiels évoqués somesthésiques Potentiels évoqués visuels Potentiels évoqués auditifs Potentiels évoqués cognitifs Stimulation magnétique corticale Beaucoup de variantes

PE cognitifs PEV Flash PES PEA méthode pics Latence(ms) Structure étudiée PE cognitifs MMN P300 <200 >300 Cortex auditif Cortex associatif PEV Flash Pic I Pic III Pic VII PDR <60 <100 150-250 >250 Rétine Cortex occipital PES Point d’ERB N13 P14 P14-N20 N20 <12 12-16 13-18 <7 8-25 Nerf périphérique Moelle cervicale Bulbe Conduction TC-sous corticale Cortex pariétal PEA PEATC picII-V latence <2 <6 <90 VIII Protubérance

Analyse lésionnelle topographique Conduction nerveuse cortex Sous cortical Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf périphérique PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs PES & PEA précoces

remarque Les PE et plus généralement l’électrophysiologie, ne donne absolument pas de renseignement anatomiques ou structurels, il s’agit d’une analyse fonctionnelle. Anatomie = imagerie

remarque Le domaine de le neurophysiologie est le même que la clinique. L’électrophysiologie est significativement corrélée à la clinique Intérêts des PE en réanimation?

Intéréts techniques: Insensibilité vis à vis des bloquants musculaires (curare) Peu influencés par les neurosédatifs Réalisables au lit du malade Non invasifs Résultats plus quantifiables ( suivi continu)

Facteurs influençant les PE Vieillissement (ralentissement de conduction) Taille corporelle Sexe T° cutanée et corporelle (hypothermie ralentie) Vigilance (variation faible) Agents pharmacologiques (dépresseur du SNC)

En pratique clinique. Intérêt des PE en réanimation Diagnostic Neuro-monitorage continu pronostic

PE « diagnostic » Conditions échappant à l’examen clinique et imagerie Intoxications Pathologie du tronc cérébral Diagnostic différentiel coma/syndrome de verrouillage/non réponse psychogène « mort encéphalique » Différence entre comas toxique et structurel: augmentation des tps de latence sans distortion des courbes= disfonctionnement des voies nerveuses, mais si distorsion= lésion donc RMN Pour la ME: le dg est avant tout clinique (coma aréactif, perte des réflexes du TC test d’apnée +), cause doit tjrs être identifiée: dans ce cas l’electrophysiologie est une aide au DG: silence EEG, disparition de toutes composantes des PE d’origine intra-crânienne PEATC et PES, alors que l’activité extra-crânienne est conservée. Syndrome de véruillage: pE normaux

PE & « neuro-monitoring » Coma anoxique (PES corticaux) Coma traumatique, HTIC (PEATC, PES précoces) Encéphalopathie métabolique (PEATC, PES précoces) hépatique urémique Pour le coma anoxique, les lésion sont surtout corticales et hémisphériques, et là EEG est très bon. Pour les TC graves, EEG et PE corticaux pas très bon car ne peut oas faire distinction entre HTIC, lésion diffuses et œdème. Les PEATC et¨PES précoces détectent lésion du mésencéphale et notament engagement diencéphalo-mésencéphalique Pour les comas métabliques, les altérations sont des réation normale du cerveau à un environnement métabolique anormal, donc le PE reflète plutôt l’intensit é de la pathologie extra cérébrale. Perte des PES et PEATC n’est jamais normal et réversible dans les comas métaboliques, mauvais pronostic. Suivre en « temps réel », détection précoce des modifications évolutives

PE « pronostic » Capacité des PE précoces dans les comas aigus à identifier les situations neurologiques les plus graves, même chez les patients sous sédation.

PE « pronostic » Coma anoxique :disparition onde N20 VPP 100% Traumatisme crânien grave Diagnostic de mort encéphalique:PE précoces et tardifs absents et PE périphériques présents Les PE sont très sensibles à l’anoxie, mais aussi aux drogues sédatives. Les PEATC sont normaux Les TC graves, le problème l’atteinte concerne souvent les hémisphères et TC, pas comme anoxie, en plus souvent neurosédation thérapeutique: bcp d’altération des PE: il y à des patterns différent pronostiques Dans le coma anoxique en accord avec le doppler trans cranien permet le diagnostic de mort encéphalique, mais pas en France (pb de législation) Dans le cas coma anoxique l’absence bilatérale de l’onde N20 des PES des nerfs médians est significatif de l’irréversibilité du coma, même chez le patient avec drogue sédatives.atteindre tjrs 24h avant interprétation.

TC grave Pattern 1: PE corticaux altérés PEATC normaux tps conduction centrale normal Pattern 2: PEATC normaux latence PES perturbée Pattern 3: PES corticaux absents détérioration PEATC Pattern 4: mort encéphalique Évolution favorable Décès rapide

Limites des PE en réanimation Réalisation pratique difficile peu de place « accès » au patient conditions infectieuses environnement « électrique » Environnement électrique source de parasite. En USI les PE sont moins perturbés que EEG parce qu’il y a un moyennage des valeurs et donc c’est moins sensible aux artéfacts électriques

Exigences techniques des PE Intégrité sensorielle périphérique (lésions cochléaires des anoxies) (lésions VIII, moelle, plexus brachial des TC) (neuropathie des troubles métaboliques) (drogues ototoxiques) Utilisation d’une référence extra-encéphalique élimine une pathologie des afférences extra-crâniennes meilleur définition du tps conduction sous cortical Artéfact musculaire & clignement patient peu coopérant L’activité musculaire suivant le stimulus peut être confondues avec une activité corticale

Pour une utilisation pratique Former les réanimateurs et les IDE Former les neurophysiologistes et techniciens

Pour interpréter des PE en réanimation Contrôler de la qualité des enregistrements Sélectionner et combiner les paramètres pour définir des patterns caractérisant au mieux le processus pathologique à suivre Intégrer le tableau neurophysiologique à la clinique

Au total Les PE permettent une évaluation fonctionnelle du SN Ils peuvent être utilisés comme une aide au diagnostic, à la surveillance et aux pronostic de certaines pathologies.

Au total L’interprétation des données dépend de l’étiologie et doit tenir compte des facteurs non pathologiques( T°, médicaments), ainsi que des facteurs pathologiques non primitivement cérébraux (pathologie sensorielle, trouble métabolique), et qui peuvent interférer avec le fonctionnement cérébral.

Enfin, Le neuro-monitoring est une technique à l’usage des non neuro-physiologistes. Or l’interprétation des données échappe généralement à l’expérience et la compétence des chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs qui en ont précisément besoin pour optimiser leur démarche clinique

bibliographie 1- Guérit JM – Medical technology assessment EEG and evoked potentials in the untensive care unit- 1999 Neurophysiol clin 2-Zandbergen E- Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma- Lancet Dec 1998 3-Guerit JM – Apport pronostique des potentiels evoqués en unité de soins intensifs-Ann Fr An Réanim – 2004 4-Grapperon F- Les potentiels évoqués cognitifs auditifs et somesthésiques dans les comas:valeur pronostique pour l’éveil et la réintégration professionnelle- Ann Fr Anesth Réanim- 2004 5Guérit JM-L’évaluation neurophysiologique des comas, de la mort encéphalique et des états végétatifs, Solal-Marseille-2001