Ventilation non-invasive en situation aiguë DESC réanimation médicale Marseille 03-02-2004

Selon le contexte médical Introduction Définition Un peu d'histoire Aspects techniques Interface Mode de ventilation Respirateur Selon la pathologie IRA sur IRC OAP sur ICG IRA sur poumon sain Asthme Selon le contexte médical Sevrage de la VI Péri opératoire Ne pas intuber Immunodépression Où pratiquer la VNI Médecine "intensive hospitalière" Médecine non intensive Pré hospitalier et accueil des urgences Domicile

Définition de la VNI Stricte : Complaisante : Effectue tout ou partie de la ventilation en terme de VT ou de VM Ceci sans l'intermédiaire d'un tube pénétrant dans les voies aériennes supérieures Complaisante : N'augmente pas obligatoirement la ventilation mais tente d'améliorer l'hématose par application d'une pression positive "stable ou continue" en utilisant des moyens non-invasifs = PPC Cet exposé se focalise essentiellement sur la VNI stricte mais ne peut méconnaitre l'utilisation de la PPC

Ventiler le poumon obéit toujours au même principe Créer de façon intermittente (au rythme de la fréquence respiratoire) un gradient de pression plus bas dans le thorax qu'à l'entrée des VAS qui établit un débit de gaz dans le sens extra thoracique à intra thoracique (insufflation) Il n'y a que 2 approches : Abaisser la pression intra thoracique par rapport à la pression atmosphérique : c'est la ventilation physiologique mais elle est quasi obsolète en thérapeutique ("body ventilation" qui est intraductible littéralement = ventilation en pression négative) Augmenter la pression appliquée aux voies aériennes : ce n'est jamais rencontré en physiologie mais c'est quasi universel en thérapeutique = ventilation en pression positive intermittente

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Pour l'histoire (et la compréhension) la ventilation en pression négative Crée une pression intra thoracique négative : Par mobilisation du diaphragme : Lit basculant (rocking bed) Ceinture abdominale Par mobilisation de la paroi thoracique ± abdominale vers l'extérieur : Poumon d'acier Poncho Cuirasse

Cuirasse Poncho

Histoire de la VNI en PPI Le principe est ancien (secourisme plus de 200 ans, anesthésie plus de 100 ans) La VNI "moderne" : Débute en 1981 avec la publication de C Sullivan (Lancet) rapportant le succès de la PPC par masque nasal dans le Syndrome d'Apnée Obstructive qui popularise l'interface nasal Cela donne l'idée d'utiliser cet interface pour remplacer la trachéotomie des IRC ventilés avec succès au long cours à domicile 1985-1987 (Lyon, Londres, Sidney, New York) Ce qui donne simultanément l'idée de l'utiliser en situation de décompensation aiguë des IRC en réanimation 1988-….(St Louis, Lyon, Sidney, New Haven, Créteil)

1780 : anesthésie 1911 : secourisme

Selon le contexte médical Introduction Définition Un peu d'histoire Aspects techniques Interface Mode de ventilation Respirateur Selon la pathologie IRA sur IRC OAP sur ICG IRA sur poumon sain Asthme Selon le contexte médical Sevrage de la VI Péri opératoire Ne pas intuber Immunodépression Où pratiquer la VNI Médecine "intensive hospitalière" Médecine non intensive Pré hospitalier et accueil des urgences Domicile

IRA sur IRC Beaucoup de données pour les BPCO par rapport à la prise en charge standard Une seule pour les BPCO VNI vs Intubation (Conti, ICM, 2002) Quasiment rien pour les autres étiologies : une étude de cohorte BPCO vs Restrictifs (Robino 2001)

Synthèse des ET chez les BPCO VNI vs Standard (Cochrane BMJ 2003) Sept études regroupant 529 patients (268 VNI, 261 standard) La mortalité sous VNI est à 41 % de celle sous traitement standard L'intubation sous VNI est à 42 % de celle sous traitement standard Les complications (PN) sous VNI sont à 32 % de celle sous traitement standard

    COPD, VNI vs Intubation : moins de complications mais même mortalité     Conti, ICM, 2002)

COPD Ces résultats : poussent à l'utilisation de la VNI plutôt que du traitement médical assez tôt car lorsque l'intubation est nécessaire le bénéfice en terme de mortalité est perdu

COPD vs Restrictifs : données rétrospectives "molles" concernant le succès de la VNI Robino, ICM, 2003)

Œdème aiguë pulmonaire d'origine cardiaque Extrême fréquence Augmente avec le vieillissement de la population Trois approches thérapeutique : O2 classique + médicaments (diurètiques et VD) PPC + traitement médical VNI avec PEP + traitement médical Les essais concernent essentiellement : classique vs PPC et montrent le bénéfice en terme de recours à l'intubation et mortalité Trois essais : classique vs VNI (Hoffmann 1999, Masip 2000, Nava 2003) Une seule étude, à ce jour, PPC vs VNI (Mheta 1997) Les recommandations des guidelines ne préconisent pas la PPC ou la VNI (95, 97, 2000) mais …. Il est probablement opportun de distinguer les OAP hypercapniques des autres

OAP VNI vs standard : Nava 2003

Pas d'augmentation des IDM OAP VNI vs standard : Nava 2003 14 3 11 16 Pas d'augmentation des IDM

Mais évolution de la TA moyenne (Nava)

OAP cardiogènique : 80 patientsMasip, ICM, 2003 56 (70 %) TAS < 180 mmHg Dont 19 seront intubés (24 % du total) Dont 13 hypercapniques, 6 normocapniques, 0 hypocapniques 24 (30 %) TAS > 180 mmHg Dont 2 seront intubés (3% du total) Dont 2 hypercapniques, 0 nomocapnique, 0 hypocapnique

Mortalité : 39 % 7 % 0 % Masip, ICM, 2003

Masip, ICM, 2003

Quels OAP cardiogèniques relèvent de la VNI ? Les hypercapniques Sans HTA Dans les autres cas la VNI au delà d'inutile est peut être dangereuse : Etude Metha (1995) :  mortalité par Infarctus DM Chute de TA notée dans l'étude de Nava (significatif à 1 h : TAmy 111 vs 106, à 3h 101 vs 89) Mortalité  (ns) dans l'étude de Nava des non hypercapniques

Durée de la VNI dans le contexte de l'OAP cardiogènique Test de sevrage après 90 min pendant 15 min avec masque "haute concentration" : si SaO2 # 95 % sans détresse clinique l'évolution ne demandera plus de VNI alors que la situation inverse pousse à poursuivre la VNI (mutation USI, réa) (Giacomini, Chest 2003) Les facteurs prévoyant la nécessité d'une VNI prolongée seraient TAS < 95 et BPCO coexistante

OAP : que proposer ? CPAP si hypoxémie isolée (VNI contre indiquée ?) VNI si hypoxémie et hypercapnie : test de 90 minutes

IRA hypoxèmique sur poumon sain Relativement peu de travaux Beaucoup de confusion Les étiologies sont mal identifiées réunissant souvent : OAP pneumopathie communautaire trauma ARDS Non immunodéprimé et immunodéprimé ……..

Pourcentage d'intubation dans une cohorte d'IRA hypoxémiante pure (Antonelli 2001)

Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999

Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999  

IRA hypoxémiante pure : Ferrer 2003

Hétérogénéité : Ferrer 2003

Résultats selon l'origine : Ferrer 2003 Intubation   Mortalité  

IRA hypoxémiante pure La VNI est probablement bénéfique dans les pneumopaties communautaires Pas de preuve dans le SDRA

Asthme aiguë : PPC Très peu de données La PPC a montré une efficacité : dans l'asthme induit (méthacholine, effort) Pour augmenter le calibre des VA dans l'asthme Pour aider les muscles inspiratoires Améliorer les échanges gazeux Mais pas d'Essais Thérapeutiques

Asthme aiguë : VNI Très peu de données La VNI proprement dite a été rapportée comme efficace dans une étude ouverte d'asthme hypercapnique (Meduri 1996) Récemment une étude pilote a été rapportée dans la crise d'asthme : Sorowski, Chest, 2003

VNI et asthme aiguë : Sorowski Aux urgences 15 VNI (Bi Level, PEP 3-5, P Inspiratoire 10-15, masque nasal) vs 15 standard avec placebo (respirateur identique à pression constante de 1 cm H2O) 3 heures BD identique en interrompant la VNI < 5 min Jugement : FEV1, need for hospitalisation

VNI et asthme aiguë : Sorowski

VNI et asthme aiguë : Sorowski

VNI et asthme aiguë Malgré ce résultat intéressant : Il ne s'agit que d'une étude Elle ne concerne pas l'AA grave (cad hypercapnique)

Selon le contexte médical Introduction Définition Un peu d'histoire Aspects techniques Interface Mode de ventilation Respirateur Selon la pathologie IRA sur IRC OAP sur ICG IRA sur poumon sain Asthme Selon le contexte médical Sevrage de la VI Péri opératoire Ne pas intuber Immunodépression Où pratiquer la VNI Médecine "intensive hospitalière" Médecine non intensive Pré hospitalier et accueil des urgences Domicile

Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Il est nécessaire de resituer ce qui est actuellement le consensus du sevrage d'un patient intubé : recherche des critères de sevrabilité épreuve de sevrage menant : à la reventilation si échec (épreuve à refaire ultérieurement) à l'extubation si succès succès de l'extubation si pas de réintubation dans les 48 heures ce qui n'exclut pas le recours à la VNI succès du sevrage 48H après absence de toute ventilation qui peut être celle faite sur l'intubation ou la VNI faite en relais sevrabilité Tube en T Extubation ± VNI Sevrage

Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Nava 48 h, un tube en T, VNI vs contrôle si échec (1998) sevrabilité Les essais thérapeutiques concernent surtout les BPCO A différents stades du sevrage Girault, 1 tube en T, VNI vs contrôle si échec (1999) Ferrer, 3 tube en T, VNI vs contrôle si échec (2003) Tube en T Extubation ± VNI Keenan, VNI vs réintubation si échec de l'extubation (2002) Sevrage

Sevrage de la Ventilation Invasive (intubation) Nava :  durée intubation,  survie,  pneumopathie nosocomiale Girault :  durée intubation,  survie, pneumopathie nosocomiale Ferrer :  durée intubation,  survie,  pneumopathie nosocomiale Keenan :  réintubation mais biais ?? La VNI doit être retenue comme un moyen efficace pour "améliorer" le sevrage de la VM invasive

Cette indication est probablement à porter Post opératoire Résultats favorables en prophylactique chez des patients "à risque" : Après gastroplastie sur GDS (obèsité morbide), Joris 1997 Après résection pulmonaire , Aguilo 1997 sur GDS, Auriant 2001 sur mortalité Cette indication est probablement à porter

Patients à ne pas intuber En raison de la pathologie sous jacente ou de l'age (ou les deux réunis) Trois études de cohortes rapportent qu'environ 50 % des patients avec COPD sont sevrès de la VNI et 25 % de ceux avec pneumopathie ou cancer (Benhamou 1992, Méduri 1994, Nelson 2001) Dans le contexte de limitation thérapeutique (ne pas intuber) la VNI est une approche thérapeutique à retenir

Immunodéprimé : Hilbert, 2001 VNI Standard p Intubation 12 / 26 20 / 26 0,03 Décès réa 10 /26 18 / 23 Décès hôp 13 / 26 21 / 26 0,02 Durèe séj 7 ± 3 9 ± 4 0,11 L'intérêt n'existe que pour les patients traités pour cancer et maladie hématologique et pas pour les immunodéprimés après transplantation ou HIV

Selon le contexte médical Introduction Définition Un peu d'histoire Aspects techniques Interface Mode de ventilation Respirateur Selon la pathologie IRA sur IRC OAP sur ICG IRA sur poumon sain Asthme Selon le contexte médical Sevrage de la VI Péri opératoire Ne pas intuber Immunodépression Où pratiquer la VNI Médecine "intensive hospitalière" Médecine non intensive Pré hospitalier et accueil des urgences

Interface : il est utile de comprendre les contraintes anatomiques et physiologiques

La VNI est avant tout un mode de ventilation spontanée

Interfaces Nez + bouche : Nez seul Bouche seule Facial classique avec appui sur le menton Facial n'appuyant pas sur le menton Contenant la tête (dit casque) Nez seul Bouche seule

Interface le plus utilisé Attention au mouvement du menton en arrière

Les "retours" utilisateurs sont bons

Souvent présenté comme un bon interface pour la PPC il "fonctionne" aussi pour la VNI sous réserve de l'utiliser en mode pressionnel du fait de l'espace mort compressible

L'aide inspiratoire est le mode à privilégier Respirateurs et modes N'importe quel respirateur peut être utilisé en mode volumètrique ou pressionnel mais : la VNI est essentiellement un mode spontané la meilleure synchronisation doit être recherchée (mode assisté ou mieux mode spontané cad aide inspiratoire) la VNI est un mode à fuite ce qui privilégie les modes en pression L'aide inspiratoire est le mode à privilégier

Les raffinements utiles Des apnées peuvent survenir : centrales par hyperventilation obstructive par "chute de la langue" ou fermeture de la glotte une fréquence de sécurité minimise le risque des apnées ou des mauvaises détections de trigger inspiratoire

Raffinements mal évalués Mode volopressionel : VT cible par adaptation de la pression sur les mouvements suivants Mode pressiovolumètrique : VT minimum en AI sinon achevé en volumètrique (à l'intérieur du même mouvement) PAV Triggers adaptés aux fuites

Le confort d'un monitoring des courbes de pression et débit

Selon le contexte médical Introduction Définition Un peu d'histoire Aspects techniques Interface Mode de ventilation Respirateur Selon la pathologie IRA sur IRC OAP sur ICG IRA sur poumon sain Asthme Selon le contexte médical Sevrage de la VI Péri opératoire Ne pas intuber Immunodépression Où pratiquer la VNI Médecine "intensive hospitalière" Médecine non intensive Pré hospitalier et accueil des urgences

La VNI en réa C'est une technique absolument nécessaire qui améliore le pronostic au même titre que l'antibiothérapie (……) Les études de pratique montrent qu'il y a encore une grande hétérogénéité

VNI en médecine L'étude sur les BPCO de plant a montré que pour les moins sévère des BPCO la VNI dans un service classique prévenait l'intubation et améliorait la survie La difficulté est de trouver les bonnes limites Dans des services entrainés (pneumologie) les risques sont probablement moindres Intérêt des services "intermédiaires" de type surveillance continue

VNI aux urgences Certaines VNI "guérissent" le patient en quelques heures ; OAP asthme certaines BPCO Elles ont donc une place légitime aux urgences Des données pour les BPCO montrent que la VNI est efficace en terme de survie avant que la ventilation ne soit absolument nécessaire ce qui pousse à débuter assez tôt, donc potentiellement aux urgences où les patients peuvent rester longtemps