POUR LA NUTRITION ENTÉRALE PRÉCOCE AU COURS DES PANCRÉATITES AIGÜES Reynaud Marie Miquet Mattéo DESC réa med le 6/12/05

Introduction La PA compliquée est une agression sévère responsable d’un état hypercatabolique justifiant un support nutritionnel

Sévérité de la maladie 1 .Précocement : SIRS, SDMV et décès 2 .Tardivement : évolution locale : infection de nécrose Sepsis : 40 à 80% des décès

Rôle du tube digestif 1.Barrière physique : intégrité muqueuse : hauteur des villosités 2.Barrière immunologique : secrétion IgA par la muqueuse intestinale (80%) Gut associated lymphoid tissue : GALT (65%) Brandtzaeg, Gastroenterology 1989

Conséquences du jeûne Translocation bactérienne Endotoxinémie - Atrophie des villosités - Microcirculation perturbée - Déséquilibre de flore endogène - Péristaltisme diminué : pullulation bactérienne Translocation bactérienne Endotoxinémie

Infection de nécrose: germes digestifs

But de la NE 1. Satisfaire demande énergétique augmentée 2. Maintenir la trophicité du TD Immunité locale Fonction barrière précocement car aggravation du SRIS dans premières heures de maladie 3. Réduction des complications sans aggravation de la pancréatite

Quel site ? Site gastrique traditionnellement non recommandé : - Stase gastrique - Stimule la sécrétion d’enzymes pancréatiques

Quel site ? Jéjunum au delà de angle de Treitz +++ recommandation grade A CCM 2004 Diminution des inconvénients habituels de la nutrition entérale : vomissements Apports nutritionnels plus importants Pas d’augmentation des enzymes Bodoki , Ann J Surg 1991 Wu, Gastroenterology 1999 Czako, Pancreas 1999

Abord du site jéjunal . Jéjunostomie percutanée endoscopique : 86% de succès Shike, Gastrointest endosc 1996 . Sonde nasojéjunale : - sonde autopropulsée de Bengmark passe le pylore en 1 heure Bengmark, S Clin Nutr 1998 - sonde lestée . Jéjunostomie chirurgicale : si chirurgie prévue

Sonde de Bengmark

Abord du site jéjunal Choix de la technique d’abord jéjunal : fonction contexte local

Modalités de la NE Position demi assise Débit continu Choix produit nutritif : - Semi-élémentaires - lipides chaînes moyenne moins de sécrétion pancréatique vs chaîne longue, diminution hypertriglycéridémie - pas d’apport lipidique si PA sur hypertriglycéridémie - Immunonutrition : non évalué Pas de produit équivalent en NP En dehors de l’état de choc

Intérêt de NE Démontré en réanimation : Nutrition entérale précoce (<48H) Diminution des infections Trauma Moore, J Trauma 1986 Kudsk, Ann Surg 1992 Post chirurgie réglée Moore, Ann Surg 1992 Brûlés

Réduction significative des infections et de la durée de séjour hospitalier Lewis BMJ 2001

complications infectieuses Marik CCM 2001 RR (IC 95 %) Chir. abdo. : 7 études (n=388) Trauma : 2 études (n=81) TC : 2 études (n=114) Brûlés : 1 étude (n=20) Total : 12 études (n=603) 0 0.5 1 1.5 2 NE précoce <36 h NE retardée > 36 h

Seule la nutrition entérale précoce a démontré une efficacité en terme de prévention des complications infectieuses

Tolérance Pas d’exacerbation de PA à l’initiation de la NE Nahad Pancreas 1999 Pas de différence en terme de sécrétion dans drains en post chirurgie pancréatique Bodoky ann surg 1991 Objectif calorique atteint facilement Mc Clave JPEN 1997

Tolérance de durée de séjour en réa. Reprise de l’alimentation orale + rapide Pas d’augmentation de durée de normalisation des amylases Mc Clave JPEN 1997

Bénéfices Une méta-analyse : 263 patients Six essais randomisés Marik, BMJ 2004 Six essais randomisés

Diminution significative des complications infectieuses

Diminution significative des complications infectieuses et des interventions chirurgicales Tendance à diminution autres complications : SDRA , MOF , fistule… Tendance vers diminution de mortalité

NE versus NPT Diminution phagocytose par macrophages Diminution production antioxydants Augmentation risque infectieux Hyperglycémie Kalfarentzos, Br J Surg 1997

NE versus NPT Hyperglycémies plus fréquentes surmortalité Van den Berghe, NEJM 2001 . Infections sur cathéters augmentées Sax, Am J Surg 1987

FAUX : car le site jéjunal ne stimule pas le pancréas Conclusion 1er Dogme : il faut mettre au repos le tube digestif FAUX : car le site jéjunal ne stimule pas le pancréas 2ème Dogme : il n’y pas d’urgence à nourrir les pancréatiques FAUX : seule l’alimentation entérale précoce à démontré une diminution des complications infectieuses 3ème Dogme : l’alimentation parentérale est plus facile OUI en apparence, mais morbidité propre et on dispose en NE de produits plus adaptés

GUT : USE IT OR LOOSE IT

pharmaconutrition À explorer : essai Propatria

Résultats Diminution intensité de réponse inflammatoire Windsor Gut 1998 Amélioration des scores de gravité Mc Clave JPEN 1998 Diminution des complications septiques et du risque individuel de complications infectieuses 28 vs 50% p=0,03 Kalfarentzos B J surg 1997 Objectifs caloriques respectés

Perméabilité intestinale au cours de PA Évaluée par excrétion urinaire marqueur non absorbé normalement par tube digestif Corrélation Sévérité de pancréatite Endotoxinémie MOF

Endotoxinémie corrélée avec: sevérité de pancréatite survenue MOF décès

Instauration fréquente d’un jeun précoce qui peut durer plusieurs semaines

Etat nutritionnel Comparable patients icu et patients atteints sepsis sévère Etat hypermetabolique Augmentation dépense énergétique de repos 1,2 N à 1,5 Dickerson CCM 1991 Etat hypercatabolique Protéolyse avec balance azotée constamment négative Lipolyse Insulinorésistance Diminution capacité d’oxydation du glucose =>immunosuppression

NE précoce : 3 essais NE débutée dans les 48H Site jéjunal PA sévères dans deux essais, modérées et sévères pour un

physiopathologie

Quels patients nourrir ? PA sévère PA modérée : PA œdémateuse à priori non sauf … Reprise alimentation avant fin première semaine Chez 21% des patients risque réapparition douleur H48 de reprise alimentaire FDR : lipasémie>3N , , stade D Balthazar et durée épisode douloureux initial Lévy Gut 1997 Poussée aiguë sur pancréatite chronique : dénutrition chronique