Traitement des Cholécystites Alithiasiques Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier

Définition ? « Acalculous cholecystitis » Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

LPS

Différentes cholécystites alithiasiques ? Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop… Sous-groupe à haut risque ?? Facteurs favorisants ?? Immuno-déprimés / HIV ++ Infections spécifiques Anecdotiques Embols de cholestérol Vascularites type PAN

Quoi de neuf pour la réa ?? < 10 % de la totalité des cholécystites Incidence très faible (0,2%) en réanimation Kalliafas Am Surg 1998 90% des cholécystites en réanimation Barie J Am Coll Surg 1995 Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation Long Am J Surg 1979 Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

Un mot sur le diagnostic (hors sujet) ! Le réanimateur averti : fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, hyperleucocytose, cytolyse hépatique, ictère post-opératoire L’autre réanimateur : péritonite, choc septique, gangrène et perforation ! NON INVASIVE AU LIT DU PATIENT PEU CHER MAIS… merdique ECHOGRAPHIE

Sainty et al Int Care Med 1996 ! Boland Sainty et al Int Care Med 1996 !

Critères échographiques en réa ?? Épaississement paroi > 4 mm Sludge Dilatation vésiculaire > 4 cm petit axe Dédoublement paroi vésiculaire Murphy échographique 25% 55% 59% 16% Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

Principes de Traitement (le sujet) Traitement étiologique Traitement des complications Traitement spécifique Traitement préventif ?

Traitement Étiologique États de choc Choix des amines ? Infections

Traitement des Complications Surinfection par entérobactéries, anaérobies, levures… Mise en culture de la bile +++ Choc septique associé

Choix du Traitement Spécifique Chirurgie (cholécystectomie) Laparotomie Laparoscopie Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie) ( Drainage endoscopique trans-cystique )

Chirurgie Traitement de choix (définitif) Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique) Seul recours en cas de complications (gangrène-perforation) Place de la laparoscopie ? Hazey Surg Endosc 2001 Brandt Surg Endosc 1994

Drainage percutané Efficace au stade précoce Patients à haut risque anesthésique Anesthésie locale Echo ou scanno-guidé Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

Drainage Percutané : peu de complications 5-10% ! Coagulopathies Saignements Péritonites biliaires Réactions vagales Déplacement du cathéter Plaies des structures adjacentes

Drainage Percutané : problèmes techniques ? Taux de succès: 95% Opacification du cathéter en cas de non réponse Critères d’ablation 3 semaines de drainage Perméabilité du cystique et VBP Correction de la condition sous-jacente Résolution des signes Voie trans-hépatique ? Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route? AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang

Drainage Percutané : efficacité en réa?

Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3 Drainage Percutané : efficacité en réa? Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3

Drainage Percutané : efficacité en réa?

Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ? non recommandé !!

Drainage Percutané : test diagnostic ?

Traitement Préventif Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire Hommes > 50 ans Facteurs + : Gately Arch Surg 1983 Sédation > 6 jours Aspiration digestive Iléus prolongé Ventilation mécanique PEEP > 1 intervention chirurgicale récente Transfusion > 10 US Déhiscence pariétale ou abcès de paroi Nutrition parentérale totale > 3 jours

Prophylaxie expérimentale … Cholecystokinine Objectif principal : diminuer formation de sludge Nutrition parentérale totale Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990 Aminoacides Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire Augmentation taux sérique de cholecystokinine Shirohara J Gastroenterol 1996

CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE RISQUE OPERATOIRE ? élevé faible Gangrène/Perforation ? oui non Cholécystostomie percutanée Cholécystectomie par laparotomie Bed side laparoscopy ?

CA: les 10 commandements Éviter les facteurs favorisants reconnus Garder un haut degré de suspicion Identifier les patients à risque Ne pas se fier à l’échographie Ne pas oublier les antifungiques Analyser bile (bactério et myco) Opérer chaque fois que possible Ne pas retarder la chirurgie Drainer sinon … Arrêter de torturer les Opossum !