Echecs de sevrage de la ventilation mécanique « Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ».   S. Ollier DESC réanimation médicale Janvier 2010

Epidémiologie 20% des patients jugés sevrables : échec de T-Tube Sevrage difficile = 25 -30% des patients sevrables Sevrage : 40% de durée ventilation mécanique 60 % chez BPCO

Epidémiologie Conséquences de l’échec Surmortalité  25% en réa si sevrage difficile Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA) ↗ durée d’hospitalisation ↗ besoins de soins en moyen/ long séjour Coût financier: 40% du budget de réa pour 6% des patients…

Définitions Sevrage difficile: Sevrage prolongé: Echec de sevrage: Jusqu’à 3 épreuves de VS ou 7 jours Pour sevrage complet Sevrage prolongé: > 3 épreuves de VS ou > 7 jours Echec de sevrage: Échec de test de VS Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Pathologies complexes, multifactorielles réversibles Pathologies complexes, multifactorielles Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Causes d’échec Respiratoires Cardiaques Neuromusculaires Neuropathie de réanimation Psychologiques Métaboliques Nutritionnelles…..

Causes respiratoires Désavantage fonctionnel Faiblesse, fatigue musculaire Atteinte diaphragmatique Anomalies des échanges gazeux Modification d’activité des centres respiratoires Atteintes nerveuses

Causes respiratoires: Désavantage fonctionnel Muscles normaux ne pouvant exercer correctement leur fonction contractile Distension pulmonaire dynamique (DPD): Pathologie obstructive / FR rapide Raccourcissement fibres musculaires Relation tension longueur inadéquate Diaphragme  comportement de muscle expiratoire Asynchronisme thoraco-abdominal: Dépense énergétique +++ Faible efficacité au plan respiratoire

Causes respiratoires: faiblesse musculaire ↘ force et vélocité contractiles à l’état basal Constitutionnelle Acquise : atrophie de non utilisation Dénutrition, neuromyopathie…..

Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique Proportion fibres Diamètre fibres Levine, N Engl J Med 2008;358:1327-35

Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique Glutathion caspase Gènes de protéolyse Levine, N Engl J Med 2008;358:1327-35

Causes respiratoires: fatigue musculaire ↘ force et vélocité contractiles à la mise en charge Disparait au repos Éviter toute fatigue inutile Réglage optimal VM Éviter asynchronisme patient machine  notion de balance charge/capacité

Indices prédictifs Examen clinique pdt T-Tube +++ RSBI (rapid shallow breathing index): RSBI = FR / Vt Risque d’échec si > 105 P inspiratoire maximale: Reflète la force de l’ensemble des muscles respiratoires N’évalue pas la demande < -20 / -30 cmH2O  succès

Indices prédictifs CROP index: CROP = (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR Intègre capacité et demande respiratoire Succès si > 13 mL/cycle VPP 71%, VPN 70%  utiliser facteurs prédictifs pour débuter sevrage

Ventilation long cours Sevrage possible Faiblesse musculaire Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple fatigue musculaire Sevrage difficile Sevrage Réglages VM repos nutrition > 3 échecs, > 7 jours Faiblesse musculaire fatigue musculaire Sevrage long Ventilation long cours Sevrage

Causes cardiovasculaires Ischémie myocardique OAP ↗ travail cardiaque par: ↗ demande métabolique Hyperinflation dynamique (↗ R vasculaires pulmonaires, ↘ remplissage VD, ↘ débit cardiaque) Pathologie en cours

Causes cardiovasculaires: ischémie myocardique Déséquilibre balance myocardique en 02 ↘ apports O2: Hypoxémie via sevrage ↘ diastole via ↗ FC ↗ consommation O2: ↗ travail cardiaque et post-charge Catécholamines Anomalie ST durant sevrage: + d’échecs

Causes cardiovasculaires: OAP ↘ FEVG en VS même si pas de cardiopathie ↗ PAPo: À la mise en VS si cardiopathie G préexistante ↗ + importante si échec de sevrage ↘ compliance VG: Par ischémie myocardique Par interdépendance biventriculaire (si ↗ post charge VD) ↘ contractilité myocardique: non prouvée pdt sevrage

Causes cardiovasculaires: patients à risque Coronariens Cardiopathies gauches BPCO : Interdépendance bi-ventriculaire Obstruction des voies aériennes Coronariens en puissance

Diagnostic de causes cardiovasculaires ETT Monitorage ST KT droit : ↗ PAPO BNP? ↘ SvO2 ?

Sevrage et BNP Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

Sevrage et BNP Intérêt du BNP si: - dysfonction gauche - surcharge hydrique Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

Ventilation long cours Sevrage possible cardiopathie Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage Détection patients à risque Prévention OAP monitorage ST cardiopathie > 3 échecs, > 7 jours Sevrage long Ventilation long cours cardiopathie Sevrage

Causes neuromusculaires Neuromyopathie de réa: Atteinte diaphragmatique fréquente Atteinte EMG diaphragme chez 50% des patients en échec Autres causes musculaires / neuro centrales Homéostasie Tachypnée Travail respiratoire inefficace

Causes psychologiques Délire: 22 – 80 % des patients de réa ↗ durée séjour et mortalité 6 mois Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage MAIS…… Anxiété / dépression Influence de sédation intermittente??

Ventilation long cours Sevrage possible anxiété Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage anxiété Expliquer rassurer rééduquer > 3 échecs, > 7 jours Sevrage long Ventilation long cours neuro musculaire anxiété Sevrage

Conclusion ….Plan d’action Identifier toutes les causes possibles de dépendance Approche multidisciplinaire pour les corriger ↘ anxiété: Expliquer le plan de sevrage Personne «  de confiance » présente pdt T Tube Facteurs environnementaux: TV, …

Conclusion ….Plan d’action Optimiser fonction respiratoire: Favoriser les temps de repos Respecter l’hypercapnie chronique Réglages respirateur: Trigger en débit Débit inspiratoire suffisant Contrecarrer auto Peep : Peep-e à 80% de Peep-i Eviter l’asynchronisme patient machine Circuits respirateur Gestion VAS postures

Conclusion ….Plan d’action Optimiser la fonction cardiaque: Évaluation avant sevrage Diurétiques +/- nitrés bronchodilatateurs Nutrition adéquate Correction anémie Influence du sommeil? Influence de la sédation? Unités de sevrage…..