Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Clotilde Schilte Grenoble le 11/02/2011

Introduction Un enjeu de santé publique : Beaucoup de littérature 20% de PAVM en réanimation Augmentation de la durée de VM de 7jours Surmortalité de 10-30% Beaucoup de littérature

Plan Différents types de mesures Mesures générales Mesures pharmacologique Conférence de Consensus 2008 SRLF/SFAR

Mesures générales

Formation du personnel Zack. , Crit Care Med 2002 Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007 Diminuer les indications et durées de VM Favoriser la VNI Carlucci et al., Am J Respir Crit care Med 2003 Algorythme de sevrage de la sédation Quenot et al., Crit Care Med 2007 Strøm T,Lancet. 2010 : pas de sédation vs sédation Diminution durée VM Pas de diminution des PAVM

Sondes imprégnés d’antiseptiques Privilégier l’intubation orotrachéale/ nasale Sondes imprégnés d’antiseptiques Kollef et al. JAMA 2008 Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009

Pression ballonnet de la sonde d’IOT >20mm Hg Rello et al. AJRCCM 1996, observationnelle sur 83 patients In addition, trend toward a higher risk of pneumonia (RR = 2.57; 95% CI = 0.78 to 8.03) among patients with persistent intracuff pressures < 20 cm H2O PEP Manzano, Crit Care Med 2008 : PEP 5-8cmH20 vs ZPEP Incidence PAVM : 25% vs 9% p=0.017

Mode d’humidification des voies aériennes supérieures Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Système clos d’aspiration : Lorente et al. Crit Care Med 2005 : étude négative Tendance à la diminution des PAVM si VM prolongée Fréquence de changement : Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

Systèmes d’aspiration sous-glottique 5 études randommisée positives : Valles et al. Ann Intern Med 1995 Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Bouza et al. Chest 2008 Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer  risque d’ulcération, hémorragie au contact

Fréquence de changement du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995 ( 7j vs pas de routine) du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000 (3 vs 24 heures) Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006

Mesures pharmacologiques

Antisepsie oropharyngée Antiseptiques = baisse l’incidence, faible coût Koeman et al. AJRCCM 2006 Chan et al. BMJ 2007 Antibio-prophylaxie Intraveineux Sirvent et al. Am J Crit Care 1997 Cefuroxime 1,5g 12h avant puis après IOT Coma + VM >72h Baisse significative des PAVM

Les probiotiques : Décontamination digestive sélective (DDS) Plusieurs études en faveur De Jonge et al. Lancet 2003 polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours) De La Cal et al. Ann Surg 2005 Schultz et al, Crit Care 2011 Décontamination Orale Sélective (DOS) De Smet et al. NEJM 2009 : DOS vs DDS Les probiotiques :

Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008

Consensus fort : En faveur : A évaluer : Non recommandé : Décontamination naso et oropharyngée régulière par solution antiseptique Privilégier l’intubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25 et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation , privilégier la VNI…) En faveur : DDS : surveillance de l’écologie, définir une population cible A évaluer : aspiration sous-glottiques Non recommandé : Antibioprophylaxie Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques

Merci

Application des recommandations Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 Bouadma L, Crit Care Med 2010

A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with preventive measures* Lila Bouadma, MD; Bruno Mourvillier, MD; Ve´ ronique Deiler, RN; Bertrand Le Corre, RN; Isabelle Lolom, BS; Bernard Re´ gnier, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Christophe Lucet, MD, PhD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia* Jeanne E. Zack, BSN; Teresa Garrison, MSN; Ellen Trovillion, BSN; Darnetta Clinkscale, RRT; Craig M. Coopersmith, MD; Victoria J. Fraser, MD; Marin H. Kollef, MD Étude prospective Crit Care Med 2002; 30:2407–2412

Crit Care Med 2007

Am J Crit Care 2007

J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22

Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9.

Ann Intern Med. 1995 Feb 1;122(3):179-86. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia Jordi Vallés, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms, MD; Dionisia Fontanals, PharmD;Lluis Blanch, MD; Rafael Fernandez, MD; Francisco Baigorri, MD; Jaume Mestre, MD Ann Intern Med. 1995 Feb 1;122(3):179-86.

Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C, Outin H, Bastuji-Garin S. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct 1;182(7):910-7.

1509 patients IOT > 24 h PAVM : 7,5 % vs 4,8 % Evite 1 / 37 épisodes Coût : $90.00 vs $2.00 JAMA. 2008 Aug 20;300(7):805-13

Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1276-82

Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. . Nombre de patient : 50/groupe Nombre à inclure calculé : 60 pour une incidence de 36% de PAVM  moyenne haute. Crit Care. 2006;10(4):R116

Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1689-94

Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889. 32

Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review. Schultz MJ, Haas L. Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18

Fagon and Chastre. Am J Respir Crit Care Med 2002

Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007

Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia Davis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT

Facteurs de risque 3. Aspiration Hygiène oro-pharyngée Ventilation mécanique : 6 vs 9 j (P < 0,02) Mortalité : 16 vs 23 % (NS) PAVM : 16 vs 53% (P < 0.01) Continuous infusion of topical antiseptics (2 ml/h) Pneumatikos et al. Intensive Care Med 2002

THE LANCET • Vol 354 • November 27, 1999

A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. Chest. 1999 Nov;116(5):1339-46. Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study. Berra L, De Marchi L, Panigada M, Yu ZX, Baccarelli A, Kolobow T.Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2071-8. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in the postoperative period of major heart surgery Bouza E, PérezMJ, Munoz P, Rincon C, Barrio JM, Hortal J. [Effect of continuous aspiration of subglottic secretions on the prevention of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial]. Yang CS, Qiu HB, Zhu YP, Huang YZ, Xu XT, Gao L. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Aug;47(8):625-9. Chinese.