MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE ET GROSSESSE M.Serveaux DES Néphrologie DESC Réanimation Médicale 2è année

I- EPIDEMIOLOGIE Incidence : James AH Am. J. Obstet. Gynecol 2006 1/1000 grossesse (RR×4) Ray JG Obstet. Gynecol Surv 1999 Post-partum: RR x 20 Décès : 5 à 10/an (1/3 évitable) Association facteurs physiopathologiques +/- thrombophilie TVP plus fréquente à gauche (80-90%) Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20 Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7

II- DEFINITIONS THROMBOPHILIE MTEV ACQUISE MTEV IDIOPATHIQUE 1. ATCD personnel ET/OU familial documenté de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), caractère récidivant, survenue avant 45 ans, localisation inhabituelle autre que les membres inférieurs Et 2. Au moins un facteur génétique de risque bien identifié ( déficit en AT, déficit en PC, déficit en PS, facteur V Leiden, facteur II 20210A). MTEV ACQUISE MTEV récidivante uniquement associée à des facteurs de risque biologiques acquis MTEV IDIOPATHIQUE MTEV récidivante sans facteur de risque biologique mais avec une histoire familiale documentée de TVP Conf. Consensus ANAES 2003

III- PHYSIOPATHOLOGIE A/ Modifications physiologiques : triade de Virchow 1- Stase veineuse par compression de l’utérus gravide 2- Lésion vasculaire (accouchement) 3- Hypercoagulabilité par : Stirling Y Thromb Haemost 1984 - ↑ fibrinogène Brenner B Thromb. Res 2004 - ↑ facteurs II VII et VIII - ↓ antithrombine - ↓ protéine S - résistance acquise à la protéine C activée - Hypofibrinolyse par diminution du PAI-1 plasmatique et du PAI-2 d’origine placentaire Normalisation en 4 à 6 semaines environ après l’accouchement Macklson NS Br. J. Obstet. Gynecol 1997

B/ Facteurs physiopathologiques Conf. Consensus Anaes 2003 1. FDR dans l’anamnèse : - ATCD personnel avéré de TV ou EP - ATCD familial au 1er degré avéré de TV ou EP, survenue avant 45 ans, absence de facteur déclenchant 2. FDR cliniques : - âge > 35 ans, - multiparité, - tabagisme, - obésité, - HTA, - Varices, - Maladie thrombogène (Sd Néphrotique, MICI, infection, maladie systémique..), - Alitement prolongé, - Pré éclampsie, - Césarienne (urgence++) Mc Coll MD Thromb Haemost 1997; Ginsberg JS Chest 2001;

3. FDR biologiques : - Thrombophilies congénitales isolées ou combinées: - Déficit Antithrombine (AT), Protéine C, Proteine S - Résistance à la protéine C activée avec mutation facteur V Leiden (FVL) - Mutation G20210A du gène de la prothrombine(FII 20210A) - Anomalies acquises : - SAPL - Hyperhomocystéinémie

IV- DEPISTAGE DU RISQUE DE MTEV Interrogatoire ++ Dosages biologiques: non recommandée de façon systématique chez la femme enceinte ATCD personnel avéré TVP/EP ou thrombose évolutive ATCD familial 1er degré TVP/EP surtout si age ≤45, récidive, abs. facteur déclenchant, déficit bio connu ATCD familial 1er degré de TV avérée avec SAPL NFS plaquettes TP TCA AT / PC / FVL / FII20210A / ACL / LA Si ACL négatif > Abéta2GP1 Si TCA allongé > anticorps circulant ACC AT / PC / FVL / FII20210A Si un déficit en protéine S familial existe, la femme enceinte sera considérée comme porteuse de l’anomalie ACL / LA

Tableau 1. Catégories de risque de MTEV maternelle. Conf. Cons Tableau 1. Catégories de risque de MTEV maternelle. Conf. Cons. Anaes 2003 Risque majeur - Anticoagulants au long cours avant la grossesse pour 1 épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie - Déficit en AT symptomatique - SAPL (clinique et biologique) Risque élevé - ATCD de MTEV, sans facteur déclenchant, avec /sans FDR biologiques - FDR biologiques , asymptomatiques, dépistés dans le cadre d'une MTEV familiale Risque modéré - ATCD de MTEV, avec facteur déclenchant et sans FDR biologique - FDR biologiques, asymptomatiques, dépistés dans le cadre d'une - FRD cliniques Risque faible - Âge < 35 ans - Sans autre facteur de risque associé

V- DIAGNOSTIC : Suspicion TVP HBPM Doppler veineux MI Résultat + Faible suspicion Forte suspicion Suspicion clinique clinique TVP illiaque Stop HBPM Poursuite anticoagulant Surveillance Répéter doppler IRM clinique Méthodes alternatives (IRM) Guideline Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007 NEJM 2008? Marik PE

Suspicion EP non grave Lancet 1999 et ESSP Lancet 2002 Privilégier examens non invasifs++ Guidelines RCOG 2008/ NEJM 2008 Marik Radio thorax (élimine autre diagnostic) Doppler veineux si +: EP confirmée Résultat – Scinti. pulmonaire Angio TDM spiralé Haute proba Normale Proba Normal + - et PC intermédiaire PC forte faible Angiographie pulmonaire

Risques potentiels de l’irradiation: Fœtus: Malformation (nul si <50 mGray), Leucémie et cancer (nul si <10 mGray) Maternel: cancer sein Risque proportionnel à la dose reçue( ITG conseillée au-delà de 100mGray) Scintigraphie Pulmonaire VS AngioTDM? Scintigraphie pulmonaire V/P : 100-300µGray Risque foetale˃ perfusion 0,1 à 0,2mGray avec scintigraphie ventilation 0,1mGray Angioscanner spiralé : 1° trimestre 3-20 µGray 2° trimestre 8-80 µGray 3° trimestre 50-130 µGray Radiology 2002 MAIS Risque maternel < avec scintigraphie Groves, Radiology 2006

D-Dimères ??? Chan WS Ann. Inter. Med. 2007 VPN++:98% Intérêt en association avec doppler? physiologique des D-Dimères pendant une grossesse normale 1° trimestre : 97± 46 VS 3° trimestre : 255 ± 127 EP massive: Recherche signes cliniques Place de l’échocardiographie ++ Dilatation des cavités droites, HTAP, septum paradoxal.. AngioTDM spiralée

VI- TRAITEMENT 1- Mesures générales Conf. Consensus ANAES 2003 Sevrage tabagique Contention élastique: Recommandée (grade B) quelque soit le niveau de risque (faible, modéré, élevé) Conseils d’hygiène de vie

2- Moyens thérapeutiques: Marik PE, NEJM 2008 HNF: Guidelines ACCP Chest 2008 HNF: pas de passage placentaire ni dans le lait maternel, autorisé quelque soit terme Risque: saignement maternel , TIH, ostéoporose HBPM: Greer IA. Blood 2005 Non recommandé 1er trimestre Risque: saignement, ostéoporose (<HNF) AVK: CONTRE INDIQUE (tératogène, hémorragie) Héparinoide:

Aspirine: Conf. Consensus ANAES 2003 Pas d’indication dans la MTEV (grade A) Thrombolyse Leonhardt J. Thromb. Thrombolysis 2006 Peu de donnée, intérêt EP massive? Contre indiquée jusqu’à 10 j. après accouchement Filtre cave: Baglin TP, Br. J; Haematolo. 2005 VC filter insertion may be considered in pregnant patients who have contraindications to anticoagulation or develop extensive VTE shortly before delivery (within 2 weeks). Retrievable filters should be considered (gradeC, level IV).

3- Modalités pratiques: Prévention Traitement selon le niveau de risque de MTEV maternelle Risque faible Risque modéré Risque élevé Risque majeur Pas de traitement (grossesse ou postpartum) ° Grossesse: ° Post partum : HBPM à fortes doses 6 à 8 sem. ° 3è trimestre: HBPM fortes doses prolongé 6-8 sem. post partum ° Débuté avant si FDR surajoutés ou 4 à 6 sem. avt le moment de survenue d’1 précédente TVP/EP ° 1er trimestre: Traitement curatif HNF ° 2é/3é trimestre: Traitement curatif HBPM ° Post partum: AVK 3 mois

3- Modalités pratiques: Traitement curatif A. Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse proximale : HNF par voie IV pendant 5 jours puis HBPM à dose curative (100 UI/kg/12h) jusqu’à l’accouchement AVK 3 mois post partum B. Thrombose distale : HBPM à dose curative d’emblée pendant au moins trois mois, Puis éventuelle réduction des doses jusqu’à l’accouchement

HNF : TCA 2 à 3 fois témoin en curatif HBPM : 4- Surveillance: HNF : TCA 2 à 3 fois témoin en curatif HBPM : activité anti Xa 3 à 4 heures après une injection ( anti Xa entre 0,5 et 1 UI/ml ) Indication: poids extrême, insuffisance rénale Numération plaquettaire : 2 / semaine pendant 3 semaines puis 1 / semaine jusqu’à l’arrêt du traitement

5- Gestion anticoagulant pendant l’accouchement Marik PE, NEJM 2008 Péridurale: Contre indiquée si traitement anticoagulant non stoppé Stop HBPM 12 à 24h avant Stop HNF 6h avant + Contrôle TCA Switch HBPM-HNF quelques semaines avant terme et monitorage TCA Reprise HBPM 12 à 24 h après

VII- CONCLUSION: Fréquence accrue et gravité de la MTEV pendant la grossesse Intérêt du dépistage et évaluation du risque (FDR physiopathologiques, recherche de thrombophilie) Objectif = prévention Stratégie diagnostique: moyens non invasifs à privilégier Information sur risque de l’irradiation Traitement: HNF +/- HBPM Contre Indication AVK!!