BAUD Charlotte. DESC Réanimation Médicale, juin 2008 Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert, C.Charpentier, C.Martin, G.Troché, J.D.Ricard, G.Nitenberg, L.Papazian, E.Azoulay, E.Bellisant. Lancet 2007; 370: 676-84. BAUD Charlotte. DESC Réanimation Médicale, juin 2008

INTRODUCTION Choc Septique: 9% Admissions USI Mortalité: 40-60% Recommandations: 1) Dopa >>> NAD-Dobu ou Adré si échec Ref:Raphael JC et al. Réan Urg 1996 Puis 2) Dopa ou NAD >>> Adré si échec Ref:Dellinger et al. Crit Care 2004

INTRODUCTION Adré: effets délétères sur D sanguin splanchnique, sur balance acide-base, mais effets transitoires, et études avec petits effectifs. Ref: Levy B, ICM 1997 Revue 2004 (mais peu de patients inclus): pas de preuve pour une différence de mortalité entre NAD et Adrénaline. Ref: Mullner M, Cochrane Database Syst Rev 2004.

OBJECTIFS DE L’ETUDE Il y-a-t-il une différence de sécurité et d’efficacité entre Adrénaline seule ou association NAD-Dobutamine au cours du choc septique?

CRITERES D’INCLUSION Le sepsis: Depuis < 7 jours: 2 critères / 4: T°>38 ou <36 Fc > 90 Fr > 20 et pCO2 <32 ou recours V°M PNN > 12000 ou <4000 Le choc (défaillance d’organe): Au moins 2 Dysfct°: P/F < 280 D° < 0,5 ml/kg/h ou < 30 ml/h Lactates Art > 2 Plaq < 100000

CRITERES D’INCLUSION Age > 18 ans Admission USI Oct 99>>> 31 Déc 2004 Depuis < 24 Heures: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg RV > 1000 ml ou pcap=12-18 mmHg Dopa > 15 µg/kg/min ou n’importe quelle dose de NAD ou Adré.

CRITERES D’EXCLUSION Age < 18 ans Grossesse IDM E.P Cardiomyopathie Obstructive Hémopathie Maligne Néoplasie « évoluée » SIDA Neutropénie > 1 sem Inclusion dans une autre étude

METHODOLOGIE N= 330, Muticentrique (19 USI) Prospective Randomisée Double aveugle. En intention de traiter: Groupe Adré: 5 n’ayant jamais reçu d’Adré Groupe NAD: 3 n’en n’ayant pas reçu.

METHODOLOGIE Evaluation IC: Swan ou Echocardio ou Picco ou Doppler Oesophagien /12 H: HDM, Lactates, GDSart / jour: SOFA score >>>> J 28, ECG. NAD ou Adré titrés pour PAM> 70 Dobu ou Placebo titrés pour Ic > 2,5 >>> NAD +- Dobu ou Adré +- Placebo

Figure 1 treatment algorithm

CRITERES D’EVALUATION efficacité Principal: Mortalité J 28 Secondaires: Mortalité J7, J14, Sortie USI, S H, J90 pH, Lactates Art, PA, Score SOFA Date qd PAM > 70 depuis 12 h d’affilée Date sevrage amines (depuis au moins 24h)

CRITERES D’EVALUATION Sécurité Recherche quotidienne: TDR SupraV avec Fc > 150 bpm TDR Ventriculaire Accident Coronaire Aigu Nécrose Cutanée A.V.C Ischémie Tube Dig

RESULTATS 50 %: Infection Communautaire 1er site: Poumon (seulement 28% des patients viennent de chez eux / 56% I. communautaires ???) Agent pathogène identifié ds 80% cas. TRT ATB adapté ds 76% cas

RESULTATS Recours à EER idem Utilisation Corticothérapie, PCa idem: !Important car TRT qui auraient pu influencer favorablement la mortalité!

RESULTATS Courbe de Survie J 0 à J 90

RESULTATS Pas de différence en termes de: Taux Mortalité J28, J7, J14, S USI, S H, J90 Durée Séjour, Nb de jrs NON en USI < J28, < J90 Nb de jrs sans amines < J28, < J90. Sevrage amines; coût / patient, taux de procédures chir, EII

RECOMMANDATIONS ACTUELLES SFAR, SRLF: VasoC° NAD si PAM < 65 malgré RV + Inotrope si SvcO2 < 70%, après optimisation volémie et correction anémie. Adré: délétère sur circulat° régionales, D sanguin splanchnique, 02 Tissulaire: études petits effectifs, effets transitoires

DISCUSSION Moyenne d’âge plus élevée dans le Groupe Adrénaline (65 vs 60). Inclus: déjà sous amines, donc amines de l’étude en « rescue » et non en tant qu’agents vasopresseurs de 1ère ligne… Avantage théorique NAD-Dobu: permet une modulation précise et séparée des 2 types d’effets.

DISCUSSION Mortalité à J28 attendue du Groupe Adrénaline: 60 % Ref: Annane D, JAMA 2002. Mortalité à J28: 40 % >>>> Peut être expliqué par la généralisation de l’utilisation des Corticoîdes et de la PCActivée?

GROUPE ADRENALINE Acidose Lactique + marquée les 1ers jrs. Glycolyse aérobie exagérée par stimulation de la pompe Na/K ATPase musculaire > Dysoxie tissulaire persistante Regression en 4 jours Sans effet sur HDM, ou sur Survie.

POINTS FORTS Grand collectif de patients Modalités de TRT facilement applicables en pratique Objectifs clairement définis Analyse en intention de traiter

REMARQUE NAD + Dobu équivaut à Adré ??? Etude basée sur hypothèse que Mortalité J28 Gp Adré 60% et supérieure à Mortalité NAD. Or, Mortalité Adré 40%! Donc étude non conçue comme une étude d’équivalence, mais comme une étude de supériorité. donc: NAD + Dobu non supérieur à Adré.

CONCLUSION Il n’y a pas davantage d’efficacité et de sécurité de l’association NAD-Dobutamine par rapport à l’Adrénaline seule pour le support HDM dans le choc septique.