L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique Peut-on refuser l’admission d’un patient présentant des critères d’admission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique

LE POUR

méthode "marseillaise" * biblio béton pot de vin menaces tchatche * Validée par Bernard T., ancien manager de l’O.M.

PLAN Introduction: Le tri : Conclusion: « POUR » le tri pourquoi se poser une telle question ? Peut-on se la poser ? Le tri : les critères « scientifiques » les « autres » critères Conclusion: « POUR » le tri Évaluation: cas clinique

Pourquoi se poser la question? traitements spécifiques La réanimation = ressource Coût Limitée « Effets secondaires » (nosocomial,visites,dignité) A.M.M.? monitorage 24h/24

Le coût de la réanimation 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français. USA: 38 % des dépenses de santé ATS bioethics task force Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282

Physiologie des flux en réanimation réa ( x lits ) Vieillissements Progrès médecine Accès aux soins Amélioration/transfert Décès Limitation/Abstention refus par absence de lits disponibles

Politique d’admission large politique d'abandon précoce critères de sortie réa ( x lits ) ? Amélioration/transfert Limitation/Abstention Accès aux soins Culture refus par absence de lits disponibles

Politique de tri sélectif réa ( x lits ) comment trier ? JUSTE ALLOCATION DES MOYENS ou JUSTICE DISTRIBUTIVE

Peut-on se poser la question du refus d’admission? Devenir des patients refusés? Décision de limitation thérapeutique

p=0,06 Refus: « appropriately referred but refused » Critères non détaillés !

optimisation des lits disponibles RR:1,6 Excès de mortalité à 90 jours ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de gravité moyenne (APACHE II 15-22) ….significativité borderline Moins que prévu (double). Plus significatif pour les urgences. Quantité de lit sans influence optimisation des lits disponibles

Le tri sélectif à l’admission Comment ça marche?

Bases de raisonnement Probabilité de succès du traitement Espérance de vie du patient lié à la maladie aigue Qualité de vie anticipée Souhaits du patient Opportunités manquées de prendre en charge d’autres patients Coûts financiers et psychologiques Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1994

Les critères « scientifiques » d’admission et de refus en réanimation À qui la réanimation PEUT bénéficier ?? RECOMMANDATIONS

Refus d’admission Pas de critères objectifs de gravité « too well to benefit » P.P.L.N. ou P.P.L.W-E. Patients moribonds « too sick to benefit » Griner et al. Ann Intern Med 1972

Refus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe) Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Juste allocation des moyens Refus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe) Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Juste allocation des moyens Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Qui admettre ? Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Qui admettre ? Admission en réanimation réservée: Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Admission en réanimation réservée: aux patients présentant une chance raisonnable de récupération substantielle Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Niveau de priorité Niveau 1: patients critiques instables Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensif Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupération Niveau 4: peu de bénéfices à attendre Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Les idées fausses Age HIV positif cancéreux Score de gravité Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994 Sprung et al. Intensive Care Med 1997

Les idées fausses Age HIV positif cancéreux Score de gravité Absence de place : peu éthique Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994 Sprung et al. Intensive Care Med 1997 Implication péjorative Pochard et al. Réanimation 2001

Évaluation Politique écrite d’admission Politique écrite de tri Politique écrite de sortie Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Les « autres » critères d’admission ou de refus en réanimation À qui la réanimation DOIT bénéficier ??

Les acteurs de la décision… POLITIQUE - Nationale - Structure - Réanimation MULTIPLES? Famille Réanimateur(s) Autres médecins Urgentistes Médecin traitant Spécialistes Régulateurs Patient ou ses volontés Disponibilité des places !!

La famille et les proches: Paternalisme Avis consultatif Recueil volonté du patient Éviter le procès

Le patient ou ses volontés: Capacité de jugement Avis psychiatrique? Convictions religieuses ou non Ordre d’arrivée . Qualité de vie antérieure autonomie Personnalité Do Not Resuscitate Order ? Don d’organe? paternalisme first come first served

Politique au sein de la réanimation: Admission large OK Abandon précoce difficile critères de sortie structure-dépendant Tri sélectif Éviter « overnight shift » surmortalité Places disponibles en permanence Goldfrad et al. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138

Politique au sein de la structure de santé: Possibilité de transfert des patients ne nécessitant plus de réanimation (critères de sortie) ou en abstention-limitation Fin de vie aux urgences ou en service ? Structures « tièdes » et soins continus Le paradoxe de toujours garder un lit vide pour ne pas manquer de place! influence de la cotation des actes

Politique nationale et disponibilité des lits: Choix de société: plus de lits ? Hétérogénéité sur le territoire « Lit de réa »… Demande >> offre optimiser les ressources

3 mois ICU 15 lits CHU 1100 lits Quand? <18h30 53% >24h 30% D’où? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur

3 mois ICU 15 lits CHU 1100 lits Quand? <18h30 53% >24h 30% D’où? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur

47% au moins 1 patient en attente de transfert DEVENIR: 79% autre réanimation (45 hôpital, 59 ailleurs) 8% unités soins continus Délai transfert 1,7 +/- 2,5h (0 à 19h) 1/5 refusé pas en réa 13% (17 patients) toujours au même endroit à 24h !

En pratique en France: 26 ICU

Seul face à tous: le réanimateur Seul ? (entraînement junior ) avis autres médecins impliqués voire avis spécialisé… Critères Techniques mais évaluation par téléphone! Informations sur le patient complètes? Disponibilité des places Éthique?

Personnalité positive et Socialement actif …. cancer: effet Chirac ?

Conclusion: TOUS AU TRI

refuser pour pouvoir mieux accepter! le bon refus et le mauvais refus Critères d’admission et de refus Critères de sortie Limitation-abstention protocole? juste allocation de la ressource réanimation

Refuser,pas abandonner Structures de tri intermédiaires, soins continus, lits de soins palliatifs… Transfert sur un autre site Expliquer à l’entourage et au patient Suivi des patients refusé et devenir formation des juniors

Refuser en connaissance de cause Disposer de toutes les informations Équivalent d’une limitation thérapeutique Si possible: Évaluation non téléphonique Concertation de plusieurs médecin Avis et information du patient ou des proches le doute bénéficie au patient

Le cas clinique: 3 appels B C Pneumologie: Mr Serge G 50 ans Néo poumon T4N3M1 Cirrhose ACR récupéré Hémodynamique instable Urgences: Mlle Britney 22 ans TS noyade ACC 45 minutes Mort encéphalique clinique SAMU 92: Mr Yasser A. 75 ans Leucémie Défaillance multiviscérale il vous reste 2 lits... faites vos jeux !!

Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ? 2 lits libres Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ? Et peut-être un autre plus tard…