Véronique Leray D.E.S.C Réanimation Médicale 06/12/05 Intérêt des dosages d’antigènes bactériens dans le diagnostic des pneumopathies communautaires aigues Véronique Leray D.E.S.C Réanimation Médicale 06/12/05

Pneumopathie communautaire aigue Cause la plus fréquente d’hospitalisation (258 cas/100 000) et de mortalité, d’origine infectieuse dans pays développés: Mortalité < 1% en l’absence d’hospitalisation Mortalité de 13,7% si hospitalisation (17,6% chez sujet âgé et 19,6% si bactériémie) Mortalité de 36,6% si admission en réanimation Brown. Lancet 1998; 352:1295-1302

Épidémiologie bactérienne Marcos et al. Eur Respi J. 2003; 21

Diagnostic bactériologique difficile Malgré les recherches mises en œuvre, l’agent responsable n’est isolé que dans 28 à 48% Traitement ATB souvent empirique Intérêt: dosage antigènes solubles bactériens dans liquides biologique

27% 30% 5% 30% 2% 33% 3% 15 services de réanimation, Fqce avec laquelle l’examen contribue au dg Patients (%) ayant eu prlt 15 services de réanimation, 132 patients, 61% ventilés 27% 30% 30% 5% 2% 33% 3% IFD Legio Crachats Brosse Moine. Chest 1994, 105

Antigènes solubles bactériens Lipopolysaccharides (LPS) de la membrane externe bactériennes (sucre sous forme acide uronique: acide glucuronique, galacturonique) Persistent à l’état soluble dans les liquides biologiques même si les bactéries ne sont pas viables: sang, urine, poumon, LCR

Antigène soluble En pratique clinique recherche urinaire: Antigène soluble L. pneumophila sérogroupe 1 Antigène soluble S. pneumoniae étiologies PCA les + sévères, en réanimation Tests urinaires séduisant car: Examen non invasif Echantillon urine facile à recueillir, conserver, transporter Méthode simple et rapide

Antigénurie L. pneumophila sérogroupe 1

Diagnostic des légionelloses Pourquoi un diagnostic précoce est-il capital ? Mortalité importante (10 à 50%) dépendante de la précocité de la mise en route du traitement Epidémie d’origine communautaire ou nosocomiale: déclaration obligatoire rapide Incidence: 2 cas pour 100 000 hab en 2004 0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation

Caractéristique bactériologique BGN, non sporulés, non acido-résistants, non capsulés, à culture lente 42 espèces, 24 sérogroupes de L. pneumophila, 20 espèces pathogènes pour l’homme L. pneumophila 95% des légionellose humaine 80% des cas: sérogroupe 1

TESTS Bactériologiques L. pneumophila

50%

Critères diagnostiques Cas confirmé: Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés à au moins un des critères biologiques: Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture) Augmentation du titre Ac (*4) IFD + Ag solubles urinaires Cas probable Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés a un titre unique ou répété Ac > 256 Plouffe Clin Infect Dis 1995 Bartlett et al 2000

Antigénurie legionelle > 80% des patients atteint de legionellose ont des Ag solubles de L. pneumophila de sérogroupe 1 dans les urines dès J1 de l’apparition des symptômes Aucun test disponible ne détecte les autres sérogroupes et espèces de Legionnella sauf ELISA Biotest mais non accessible en routine Tang J Clin Microbiol 1986; 24 La concentration des urines augmenterait la sensibilité Dominguez J Clin Microbiol 1998

Antigénurie Légionelle: AVANTAGES Méthode: Simple Rapide (<15 mn) Précoce (possible 1à 3 j après début des symptômes) de L. pneumophila sérogroupe 1(80% cas) Non invasive Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1 Excrétion non influencée par antibiothérapie Urines facile à recueillir, transporter, conserver

Antigénurie Légionelle: LIMITE TEST Ne permet que le dg d’une infection à L.pneumophila de sérogroupe 1 Un test négatif n’élimine pas le diagnostic La Se du test avec la prévalence de l’infection à L.pneumophila sérogroupe 1 Ne permet pas l’identification précise de la souche Excrétion urinaire prolongée: persiste 1 à 2 mois dans les urines ne pas permet pas le dg de récidive Kholer. J Clin Microbiol 1984

Mais non encore réalisable en routine Antigène soluble L. pneumophila peut également être détecté dans d’autres échantillon que les urines: Wever. J Clin Microbiol, 2003, Expectorations Stralin, J Clin Microbiol 2004 sérum liquide pleural Mais non encore réalisable en routine

Antigénurie pneumocoque

S. Pneumoniae Principale cause des PCA: 30-40% 23 sérotypes sont responsables de 90% des infections à pneumocoque Taux mortalité élevé: jusqu’à 30%, dépendant de la précocité de mise en route du traitement Souches de sensibilité diminués à la pénicilline sont en augmentation croissante C’est le principal agent étiologique des PCA sans documentation bactériologique par méthodes conventionnelles A.Ruiz. AJM. 1999; 106: 385-390

Diagnostic étiologique Prélèvements bronchiques: LBA: Se 60%, Spécificité +++ ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL possible), qualité ? Prélèvements non bronchopulmonaires: Hémocultures: Se 10-30% avec traitement ATB Antigéne soluble urinaire S. pneumoniae: gain diagnostic ?

Antigénurie pneumocoque La méthode immunochromatographique sur mb ICT (Binax NOW) est la technique de référence: Détecte C-polysaccharide de la mb cellulaire, commun à tous les sérotypes de S. pneumonia Méthode + sensible que l’agglutination de particules de latex (détection polysaccharides capsulaires) Détectable dans les urines 2 mois > infection

Sensibilité et Spécificité Spécificité VPP VPN Dominguez et al Chest. 2001; 119 82,1% 97,2% Burel et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20 82% 77% Andreo et al Respiratory Med. 2005; 73% 91% 90% 80,5% Genné et al Int J of Infect Dis. 2005;182 64,3% 98,8% 90% 94,1% Marcos et al Eur Respi J. 2003; 21 86%

Antigénurie pneumocoque AVANTAGES Méthode: simple et rapide non invasive Indépendante d’un traitement antibiotique antérieure Test spécifique, sensibilité variable selon études Gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles ?

Gain diagnostique ? Test+/CAP sans étiologies Gain dg Limite n=43/398 Marcos et al Eur Respi J. 2003; 21 n=43/398 + 10% Genné et al Int J of Infect Dis. 2005;182 n=11/67 +16% Pas de test sérologique Pas de LBA Andreo et al Respiratory Med. 2005; n=14/107 +13% Pas LBA

n=67 Genné. Int J Infect Dis 2005 Se= 64%

Int J Infect Dis 2005 + 16%

Andreo F, Respi Med 2005; 11 ICT

Andreo F, Respi Med 2005; 11 + 17,8% + 13% P=0,034 54% 49,4% 36,4%

LIMITES ETUDES: Méthodes diagnostiques de référence discutable: ECBC: contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle) Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres études Absence de preuves bactériologiques permettant de confirmer que les cas supplémentaires ne sont pas des faux +

Limites du test FAUX - Un test négatif ne peut exclure le diagnostic: GRAVITE FAUX + Vaccin anti-pneumococcique : faux + dans les 7 jours Colonisation du nasopharynx: validité non établie chez enfants Surinfection bronchique à pneumocoque (BPCO) Le test reste + chez 70 % des patients 2 mois après début infection à pneumocoque Marcos Eur Respi J 2003; 21

Intérêt en Réanimation ? PCA admis en réanimation: mortalité > 30% Antibiothérapie probabiliste doit obligatoirement être actif sur le pneumocoque et la Légionellose, quelque soit les résultats des antigènes urinaires Ne pas méconnaître une infection polymicrobienne

Conclusion Intérêt antigénurie Légionelle: OUI Elément diagnostique majeur de la légionellose Ne détecte que SEROGROUPE 1 Intérêt antigénurie Pneumocoque: NON L’ antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque soit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATB LIMITE +++: colonisation, surinfection bronchique ou infection antérieure Nécessité d’études randomisées pour confirmer un gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles

Conclusion Antigènes bactériens: outils supplémentaires pour le diagnostic des PCA Avantages: simplicité, rapidité et inocuité MAIS prudence lors interprétation des résultats Privilégier le tableau clinique et le terrain du patient pour l’orientation diagnostique

Autres antigènes solubles Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus Influenzae type b RESULTATS DECEVANT