Endocardites nosocomiales et liées aux soins : quelles spécificités ? Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand juin 2008

Endocardites infectieuses MAIS vieillissement de la population Charge en soins (pacemaker, valves…)  Risque  incidence endocardites nosocomiales ?! Epidémiologie : 1500 cas / an, incidence stable Maladie grave (15-25 % mortalité) 70% des sujets > 50 ans Portes d’entrée dentaire 25% iatrogène 15% digestive 12.5% cutanée, ... Maladie coûteuse Nécessité de prévention +++ : Au final : pas de réduction de l’incidence de la maladie malgré l’ABprophylaxie

Au moins cinq catégories d’EI EI sur valve native EI sur valve prothétique EI chez l’usager de substances IV EI nosocomiales EI secondaires à des procédures médicochirurgicales invasives et aux soins Revue de médecine interne 28 (2007), B. Hoen

Spécificités cliniques ? O. Leroy, Facteurs de risque d’EI, Médecine et maladies infectieuses, 32 (2002)

Définitions Endocardite nosocomiale : 10-20 % des EI STAPH !!! Endocardite nosocomiale : 10-20 % des EI Sur valve native : > 48h après hospitalisation et / ou liée à un geste réalisé au cours d’une hospitalisation dans les 4 sem précédentes Sur valve prothétique : jusqu’à 1 an après l’hospitalisation Lésions valvulaires iatrogènes par KT ou bactériémies induites lors manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques Spécificités liées: A la bactériologie/ Caractère nosocomial ( EPV tardive) Au pronostic A la présence de matériel (recours chirurgie) Endocardite liée aux soins : dentaires, gestes invasifs gastro-intestinaux, urogénitaux, … < 48h d’hospitalisation ou ambulatoires

1/3 EI précoces sur valves prothétiques Mortalité 40-75 % Sur valve native : 40-60 % streptocoques 30-40 % staph coag neg 10-20 % staph dorés < 2 mois après intervention

EI tardive sur valve prothétique Spectre étiologique proche des valves natives > 2 mois

Germes n°1 de l’EI Nosocomiale (pacemaker, défibrillateur implantable…) : staphylocoque Liée à des soins dentaires : streptocoque Liée à des soins GI : entérocoque Endoscopies bronchiques : SCN Immunodéprimés : ! EI fungiques ! CGP restent prédominants +++

Critères modifiés de Duke Critères majeurs Microbiologique microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif OU microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 Preuve de l’atteinte endocardique ETT ou ETO + Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue EI certaine = 2 CM 1 CM+3Cm 5 Cm EI possible = 1 CM+ 1 Cm 3 Cm Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires Phénomènes immunologiques Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

AHA 2007

Gestes invasifs à risque ? Rien de prouvé scientifiquement Nécessité d’une étude prospective : Randomiser des cardiopathies à risque ATB/ pas ATB Ethique ???? Besoin de beaucoup de monde +++ Une étude expérimentale a montré que la bactériémie ( en CFU/ mL) lors d’un geste à risque = mastication Modèles animaux : efficacité de cette stratégie Modification du profil microbiologique des endocardites depuis l’ATBprophylaxie Stabilité de l’incidence de la maladie = preuve ??? Des bactériémies peuvent apparaître aussi après un brossage de dents ou Un mâchage de chewing gum (Everett and all., Medicine, 1977)

Antibioprophylaxie : utilisation à risque ? Risque individuel : l’allergie Choc anaphylactique : 1/10000 Décès : 2 /100 000 Risque collectif : résistance des bactéries Connue pour le streptocoque et la tuberculose MAIS en France aujourd’hui  préoccupante bactéries de moindre sensibilité aux AB ET enjeu majeur dans l’avenir !!!

Recommandations 2002 Volonté d’estimer au mieux le rapport bénéfice/risque Mieux cibler les situations à risque : Les cardiopathies Les gestes invasifs Insister sur les mesures adjuvantes (hygiène) Gestes pour lesquels la prévention est recommandée Principes de l’antibioprophylaxie

Définition des groupes à risque Cardiopathies à risque définies en fonction du risque relatif de l’incidence de la maladie : Très haut risque si RR > 100 Risque modéré si entre 10 et 50 2 groupes distincts : Risque élevé : RR > 50 et haute morbi-mortalité Risque modéré : RR < 50 et morbi-mortalité modérée

Deux groupes à risque Cardiopathies du groupe A : à haut risque Porteur de prothèse valvulaire Antécédent d’endocardite infectieuse Cardiopathie cyanogène non corrigée, dérivation pulmonaire-systémique Cardiopathie du groupe B : à risque moins élevé CMH obstructive Cardiopathies cyanogènes opérées Prolapsus mitral, avec valves épaissies et fuite sévère Rao IAo

 Antibioprophylaxie … GROUPE A GROUPE B Geste à risque très élevé Recommandée Geste à risque élevé Optionnelle Geste à risque moindre Non recommandée Geste risque négligeable

Antibioprophylaxie optionnelle ? SFAR Recommandations 2002, prophylaxie de l’endocardite infectieuse ESC Guidelines 2004, European Heart Journal 2004 (00)

19

Principaux gestes à risque GROUPE A GROUPE B Chirurgie ORL Recommandée Optionnelle Naso-fibroscopie Non recommandée FOGD Coloscopie Sclérothérapie varices oesophagiennes Résection transurétérale prostate optionnelle Accouchement Césarienne furoncles ETO, ACT

Et la stomatologie ? Streptocoques d’origine dentaire : 1er germe 15-20% des endocardites Actuellement en diminution Bain de bouche à la chlorhexidine 30 s avant le geste dentaire Soins dentaires en un minimum de séances (10j entre si ABprophylaxie) En France aujourd’hui : ABprophylaxie sur cardiopathie à risque réalisée Dans moins d’un cas sur deux !!!

ACTES CONTRE INDIQUE (A ET B) Anesthésie locale intra ligamentaire Traitement des dents à pulpes non-vivantes Amputation radiculaire Chirurgie péri apicale Chirurgie parodontale Chirurgie implantaire Chirurgie parodontique des dents incluses GROUPE A GROUPE B Mise en place d’une digue Recommandée Optionnelle Détartrage Soins endodontique Soins à risque saignement Avulsions dentaires Freinectomie Biopsie des GSA Mise en place bague Orthopédie dento-faciale

Principes de l’antibioprophylaxie Recommandations de l’AHA, Wilson, Circulation avril 2007

Antibioprophylaxie pour soins dentaires et sur les VAS 3g en France car Strepto à Se  Péni Recommandations françaises de 1992 : ABPxie chez les cardiaques à haut risque Pour IOT et INT ≠ pas dans les recommandations de l’AHA de 1997 Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002

Antibioprophylaxie lors d’interventions urologiques et digestives Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002

Recommandations suisses de 2000

Mesures d’hygiène essentielles ! Éradication de tous les foyers infectieux : Hygiène bucco-dentaire rigoureuse (2 fois par an si cardiopathie) Désinfection de toute plaie Asepsie lors de manœuvre à risque infectieux Eviter les effractions cutanés (piercing) si cardiopathie à risque ; attention acupuncture ! Concernant les perfusions : Les éviter si possible Préférer la voie périphérique Changer la voie tous les 3-4 jours Surveiller le point de ponction Éradication du Staphylocoque dans les narines ?

En stomatologie … Bains de bouche à la chlorhexidine pendant 30s Faire un minimum de séance Espacer les soins d’au moins 10 jours La répétition rapprochée d’ATB favorise les résistances

Récapitulatif sur le risque endocarditique Cardiopathie en cause Co-morbidités Hygiène rigoureuse Évaluer le geste Puis proposer si besoin une antibioprophylaxie

Evolution des recommandations 3 cardiopathies à haut risque reconnues Meilleure définition des gestes à risque Importance de l’information des patients Mais il faut reconnaître que c’est de moins en moins clair ! Pas d’étude prospective randomisée contre placebo sur l’efficacité de l’ABprophylaxie de l’EI avec les gestes bucco-dentaires

Guidelines 2008 de l’AHA sur la prévention de l’EI Octobre 2007

Seul un tout petit nombre d’EI pourrait être prévenu par l’ABprophylaxie pour les soins dentaires L’ABprophylaxie des soins dentaires n’est donc raisonnable que pour des patients aux cardiopathies à haut risque Pour eux : que pour les gestes dentaires avec manipulation gingivale, de la région périapicale dentaire ou perforation muqueuse buccale ABprophylaxie non recommandée pour gestes GU ou GI

CONCLUSION EI nosocomiale EI liée aux soins 10-20 % EI Définition Staph +++ VN ou VP ABPxie (SFAR 2002) Antibiothérapie +++ Patients de plus en plus âgés EI liée aux soins Définition dépend des gestes  des germes VN ou VP Antibioprophylaxie ++ : nouvelles recommandations > 2008 : vers la fin ABPxie ??? Clinique dépend ++ germe et terrain Physiopathologie endocarditique identique Hygiène +++ dans les deux cas !!!