La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans l’AVC ischémique? Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13 Didier Bresson DES Cardiologie Lyon DESCQ Réanimation 2ème année Jeudi 3 juin 2010 Nice

L’étude

Double insu, contre placebo, multicentrique européenne. 821 patients. Efficacité : Objectif principal : capacité fonctionnelle à 3 mois évaluée par l’échelle de Rankin (favorable/défavorable) Objectif secondaire : capacité fonctionnelle sur des scores combinés Sécurité : Décès et hémorragie intra-crânienne symptomatique

43 exclus analyse per-protocole Juillet 03/mai 05/ novembre 07 Objectifs à 3 mois Délai NIHSS<25 418 groupe alteplase Population ITT alteplase Population per-protocole Échelle de Rankin (0= asymptomatique, 5=grabataire, 6=décès) dichotomisée 0-1/ 2-6 228+593 403 placebo Population ITT 355 placebo Population per-protocole Mortalité HIC TDM prétraitement : HIC? AVC important? 48 exclus de l’analyse per-protocole

NINDS 14 SITS-MOST 12 20% 16%

Efficacité : critères principal et secondaire atteints

Sécurité : pas de surmortalité, plus d’HIC

Discussion

Streptokinase Donan JAMA 1996 MAST I Lancet 1995 MAST II NEJM 1996 Streptokinase IV, dans les 6h après début des symptômes : 3 essais interrompus prématurément en raison surmortalité et saignements dans le groupe traité.

Alteplase : évolution aux EU 1995 1999 NINDS recommandations ATLANTIS N=624 0,9 mg/kg Fenêtre 3H N=613 0,9 mg/kg Fenêtre 3-5H

Alteplase : efficacité et sécurité, NINDS NINDS NEJM 1995; 333: 1581-7

Alteplase : efficacité et sécurité, ATLANTIS Clark et al., JAMA 1999; 282: 2019-26

Alteplase : évolution en Europe 2004 1995 1998 2002 2007 2008 ECASS I ECASS II EMA SITS-MOST ECASS III N=620 1,1 mg/kg Fenêtre 6H N=800 0,9 mg/kg Fenêtre 6H N=6483 0,9 mg/kg Fenêtre 3H N=821 0,9 mg/kg Fenêtre 3- 4h30

ECASS I Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

ECASS I NS Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

ECASS II NS NS Hacke et al., Lancet 1998; 352: 1245-51

SITS-MOST ECASS III HIC symptomatique 2 à 8% Mortalité à 3 mois 7,7% Rankin 0-1 à 3 mois 52% Wahlgren, Lancet 2007: 369; 275-82

Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse ECASS III : mêmes données sur les capacités fonctionnelles Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

Sur-risque hémorragique après 3h? Mai 2005 : modification protocole ECASSIII , délai de traitement de 3H à 4H30 ECASS III : HIC symptomatique = entre 2 et 8% selon les définitions Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

Conclusion

En pratique L’alteplase est un traitement efficace utilisé 3H après le début des symptômes et garde un bénéfice jusqu’à 4H30 Sur-risque hémorragique lié à la thrombolyse mais pas de sur-risque/ fenêtre 0-3H Importance du délai symptômes/traitement et de l’existence de filières/centres experts

Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

La thrombolice, c’est Nice