E.CASSAR DESC réanimation médicale 2ième année DES cardiologie Juin 2009

Le contexte.

Le CHOC de patients chirurgicaux. CSG (4,4 – 6,6 mmol/L) versus conventionnel (10-11,1 mmol/L). Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle.

Critiques méthodologiques….. 34%

La vraie vie? 1200 patients médicaux et plus graves. CSG (4,4 – 6,1 mmol/L) versus conventionnel (10-11,1 mmol/L). Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle.

Jusquen 2009, la balance semblait pencher….

Amélioration de la microcirculation et des dommages tissulaires (études animales) Hoffmann et al Anesthesiology 2002;97: Morisaki et al J Appl Physiol 1994;77: Mais… coagulopathie et néphrotoxicité suspectées Barron et al Arch Surg 2004;139: Wilkes et al Ann Thorac Surg 2001;72: Schortgen et al Lancet : Les HEA

VISEP…Question évaluée Efficacité et sûreté demploi Dun remplissage vasculaire (HEA versus Ringer) Et dune insulinothérapie intensive (CSG) Chez les patients en sepsis sévère ou choc septique

Méthode

Population Eligibilité : - Sepsis sévère ou choc septique depuis au moins 24h ou moins de 12h après ladmission en réanimation Exclusion : - Perfusion > 1000 mL de HEA dans les 24 h avant inclusion - Insuffisance rénale pré-existante nécessitant dialyse ou créatininémie > 320 mol/L - Hémorragie intracérébrale - NYHA IV - FiO2 > 60%

Etude multicentrique allemandes (18 centres), randomisée 0,8 g/L<Gly<1,1 g/L1,8 g/L<Gly<2,0 g/LHEA 200/0,5Ringer Lactate Prévu initialement pour 600 patients pour une puissance suffisante 4 groupes expérimentaux

Critère dévaluation Critères co-primaires Mortalité totale à 28 jours (réduction attendue 40 à 30%) Score SOFA (réduction attendue de 1,2) Critères secondaires Insuffisance rénale Mortalité à 90 jours Survenue dhypoglycémie (<0,4 G/L)

300 Insulinothérapie intensive 300 Insulinothérapie conventionnelle 300 HEA 600 patients choc septique 300 Ringer

488 patients choc septique 247 Insulinothérapie intensive 241 Insulinothérapie conventionnelle (17%) 20 (4,1%) 537 patients choc septique 262 HEA 275 Ringer

Résultat

Population comparable

« Double » suspension Plus dhypoglycémies dans le groupe « insulinothérapie intensive » 4,1 versus 17% ; p<0,01 Plus dinsuffisance rénale dans le groupe HEA 22,8% versus 34,9% ; p<0,01 Tendance NS à une surmortalité à J90 (33,9% versus 41% ; p<0,09)

Insulinothérapie

1,51 g/L 1,12 g/L

Remplissage Groupes comparables en terme de remplissage avant randomisation. Volume Ringer > HEA (Ratio 1,32)

Les sous groupes 57.6% vs. 30.9%, P<0.001 En analyse multivariée, dose totale de HES = facteur prédictif indépendant de mortalité à J90 et dépuration extra-rénale.

Discussion

Le CSG Plus dhypoglycémies dans le groupe CSG. Non compensées par une amélioration de survie. Pas de différence de morbidité Résultat en défaveur de la validité externe des études Van Den Berghe.

Van den Berghe. NEJM 2001 Van den Berghe NEJM 2006 Van Brunkhorst NEJM 2008 PopulationChirurgieMédecineMixte Apache II92420 Cible - CSG - Conventionnel 1,8-2 g/L 0.8-1,1 g/L 1,8-2 g/L 0,8-1,1 g/L 1,8-2 g/L 0,8-1,1 g/L Seuil dintervention - Conventionnel - CSG >2,15 g/L >1,1 g/L >2,15 g/L >1,1 g/L >2 g/L >1,1 g/L Hypoglycémie5% vs 0,7%17% vs 4% Comparaison avec les deux études princeps

Le remplissage Résultat innovant et net. Confirmant les données de Shörtgen. Relation dose effet

Effets comparés HEA Gélatines sur la fonction rénale au cours du sepsis sévère Schörtgen et al Lancet Mortalité identique - Pas de différence en terme dEER - Groupe HEA plus hypovolémique

Point fort de létude Pertinence Méthodologie très solide et rigueur de lanalyse Homogénéité des groupes Population « standard » de réanimation

Points faibles La cible glycémique na pas toujours été atteinte. Les valeurs ont été calculées sur les glycémies du matin. Réduction de la puissance du fait de linterruption. 17% dhypoglycémie… cest beaucoup! Avant dernière génération dHEA Concernant leffet dose, biais lié à la gravité?

Conclusion

Traiter lhyperglycémie : OUI Le CSG reste à démontrer ou les cibles à redéfinir 2001, 2006, 2008, 2009…Les années ne réussissent pas au CSG….

2.2. Choix du soluté Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu dun coût bien moindre et de leur linnocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B).