Faut il protocoliser le sevrage de la ventilation mécanique? Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation DESC Réanimation médicale 08 Février 2008 Marseille

Faut il utiliser des protocoles en réanimation? Introduction « Un protocole est un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour un régime thérapeutique. » Faut il utiliser des protocoles en réanimation? Quelles réponses apportent les protocoles dans le cadre du sevrage de la ventilation?

Protocolisation Intérêts Situation clinique Prise de décision Surcharge d’information. Manque de précision. Manque d’expérience. Manque de standardisation. Manque de temps. Incapacité à agir. Surcharge d’information. Manque de précision. Manque d’expérience. Manque de standardisation. Manque de temps. Incapacité à agir.

Protocolisation Intérêts Réduction de la variabilité des pratiques. Augmentation de l’adhésion à l’EBM. Amélioration de la sécurité. Augmentation du temps médical. Amélioration de la qualité de formation. Isole les variables importantes. Fixe un cadre décisionnel. Peu coûteux McDowell, Arch Pediatr Ado Med 1998

Protocolisation Inconvénients Perte du facteur équipe. Généralisation passive des pratiques. Supériorité démontrée des pratiques recommandées? Moyens humains

Protocolisation Inconvénients Conception du protocole. Adhésion des équipes. Bonmarchand, Réanimation 2001

Protocolisation Inconvénients Implémentation. 29 Ely, AJRCCM 1999

Processus dynamique débutant dès l’intubation… Sevrage Définition Processus permettant l’arrêt (plus ou moins progressif) de la VM et l’extubation. Processus dynamique débutant dès l’intubation… IOT Sortie Traitement ARF Suspicion Critères sevrabilité VS Extubation Réintubation

Sevrage Objectifs Limitation de la durée de VM. Diminution morbidité associée Diminution des coûts. Limitation du taux d’échec et de réintubation. FR de PAVM FR mortalité Torres ,Am Rev Resp Dis 1990 Eipstein , AJRCCM 1999

Sevrage Problématique La durée de sevrage constitue 41% du temps de VM. Esteban , Chest 1994 Sevrabilité sous estimée. 69% de patients non réintubés après autoextubation. Betbese, CCM 1998

Protocoles de sevrage Problématique IOT Sortie Traitement ARF Suspicion Critères sevrabilité VS Extubation Réintubation Protocole

Protocoles de sevrage Données

Pas de différence de mortalité. Protocoles de sevrage Données Pas de différence de mortalité.

Bénéfice si sevrage difficile??? Protocoles de sevrage Données Brochard, AJRCCM1994 Groupe contrôle en VACI. Bénéfice si sevrage difficile???

Protocoles de sevrage Données Manque d’évaluation dans certaines populations. BPCO Polytraumatisés Neuroréa. Pas de bénéfice si sevrage très facile. Pas de bénéfice si équipe médicale très présente. Randolph, JAMA 2002 Krishnan, AJRCCM 2004

Conclusion Impact probable de la protocolisation sur le niveau moyen des soins. Dans le cadre du sevrage, intérêt certain du dépistage précoce de la sevrabilité et de l’utilisation large des épreuves de VS. Protocolisation du sevrage en fonction de la situation locale.

Conclusion

Conclusion

Et la sédation??? Kress, NEJM 2000