N. Mewton DESC Réanimation Med Marseille 2004 Physiopathologie des Pneumopathies Acquises Sous Ventilation N. Mewton DESC Réanimation Med Marseille 2004

Epidémiologie 1ère cause d’infection nosocomiale en réanimation. Fréquence globale=8-15%, (pneumonie nosocomiale en réanimation)  7-40% en cas de ventilation mécanique.  jusqu’à 70% si ventilation> 48H. Risque x 3 à 10 si ventilation mécanique. S.Y. Donati,Conférences d’actualisation de la SFAR 2003 J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

Classification PAV précoces PAV tardives < 5 jours révolus S. pneumoniae H.influenzae S.aureus (méti-S) Entérobactéries: E.Coli, Proteus sp, Klebsiella sp. Anaérobies Pseudomonas aeruginosa S.Aureus (méti-R) A.Baumannii Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia Origine plurimicrobienne fréquente:40% des cas. (Fagon;Am Rev Respir Dis 1989:139)

Fréquence des agents responsables J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

Physiopathologie Nombreux points d’interrogation. Voie endogène:  inhalation de liquides colonisé+++  hématogène (très rare) Voie exogène (légionelloses,aspergilloses, tuberculoses, pneumopathies virales): transmission croisée manuportée inhalation de fluides contaminés.

Principaux Mécanismes Conditions prédisposantes Colonisation oro-pharyngée et gastrique Micro-inhalations Colonisation des VRI Interactions avec les défenses pulmonaires PNEUMOPATHIE

Principaux mécanismes des PAV CH Marquette

Conditions prédisposantes (1) Terrain: âge obésité dénutrition immunosuppression BPCO insuffisance rénale pathologie chirurgicale coma score Apache II >15 Kollef M.H.,JAMA 1993;270:1965-70 Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523-8

J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

Conditions prédisposantes (2) Intubation oro-trachéale:  quelle que soit la pression du ballonnet (surtout si < 20cmH2O) Rello J;Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111  malgré l’aspiration sous-glottique Kollef M;Chest 1999;116:1339  réintubation Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523  aspiration trachéale=risque supplémentaire sondes naso-gastriques (RR x 4) Rouby JJ;Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776

Conditions prédisposantes (3) Ventilation mécanique:  survenue de PAV avec la durée de ventilation.  non linéaire du risque de PAV: risque maximal au 8-10e jour Langer M; Am Rev Respir Dis 1989  sous réserve d’un respect des règles d’hygiène élémentaires, les circuits de ventilation ne sont pas responsables de PAV.

Colonisation oro-pharyngée Def= présence de germes au niveau des muqueuses sans invasion de celle-ci ni réaction systémique. Colonisation présente chez 60% des patients en réanimation, après 72h. Constamment présente en cas de PAV. Conséquence :  des modifications de l’adhésion bactérienne favorisée par les lésions muqueuses.  de l’altération de la flore commensale.

Sources de la colonisation oro-pharyngée CH Marquette

Micro-inhalation Phénomène constant, favorisé par la sonde d’IOT réservoir 1010bact/ml, 10-20ml Aboutit à la contamination des VRI. Favorisée par le décubitus dorsal strict (RR x 4) Drakulovic MB Lancet 1999;354

Colonisation de VRI Intimement liée aux défaillances des défenses pulmonaires:  nez, pharynx, glotte  toux  voies de conduction mucociliaires= clairance effondrée diminution activité bactéricide des macrophages alvéolaires  poumon profond diminution activité bactéricide du surfactant

Défaillance des défenses pulmonaires Diminution de la clairance mucociliare par la ventilation mécanique source d’atélectasies et pneumonies Konrad F; Chest 1994 Changement du micro-environnement des voies respiratoires: altération du système mucociliaire démasque des sites de liaison bactériennes  présence de nombreux sites de liaison potentiels au niveau des voies aériennes

Défaillance des défenses pulmonaires Lésions cytotoxiques infligées par les bactéries +/- virulentes

PNEUMOPATHIE L’étape du passage de la colonisation à l’infection est très mal connue. Interaction complexe entre:  défaillances systémiques et pulmonaires  susceptibilité de l’hôte  l’innoculum (concentration, voie d’administration, volume)

PAV Germes virulents: -écologie du service -destruction de la flore commensale Intubation et ventilation mécanique+++ PAV Terrain: -co-morbidités -âge -nombre de défaillances

FIN