Indications de la ponction-biopsie rénale en réanimation Antoine CHALLAN BELVAL

Insuffisance rénale aigue Incidence de 1 à 25% en réanimation Kellum, Acute Kidney injury Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.) Absence de recommandations pour la PBR Faible nombre d’études histologiques en réanimation Données Issues de néphrologie…

Apport de la biopsie Diagnostic histologique des maladies rénales parenchymateuses Microscopie optique Immunofluorescence Pronostic rénal (fibrose) Traitement étiologique (corticoïdes) Mécanismes physiopathologiques

Pourquoi une biopsie… Augmentation de la sévérité de l’AKI associée avec une augmentation de la durée d’hospitalisation Hoste et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in criti- cally ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10 Le besoin d’EER est un facteur indépendant de la mortalité hospitalière Chertow: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998; 104:343–348

Etiologies des IRA SINGRI, Acute renal failure JAMA, February 12, 2003—Vol 289, No. 6

En réanimation… Nécrose tubulaire Aigue 50% 618 patients Ravindra L,Mehta et al. Kidney Int 2004;66:1613-21

Néphropathies glomérulaires Glomérulonéphrite extracapillaire Vascularites rénales Lupus érythémateux disséminé Syndrome de Good Pasture Glomérulonéphrite prolifératives et diffuses Postinfectieuse Associées au lupus ou aux cryoglobulinémies Glomérulonéphrites à IgA Thromboses glomérulaires compliquant un SHU Syndrome des anti phospholipides CIVD Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Néphropathie vasculaire Maladie des emboles de cholestérol Néphroangiosclérose maligne Crise aigue sclérodermique Microangiopathie thrombotique Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Atteintes tubulo-intersticielles Origine médicamenteuses +++ Maladies de système: Sarcoïdose Lupus Gougerot-Sjogren Maladies néoplasiques Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Néphropathie Tubulaire Nécrose tubulaire aigue Ischémique Produit de contraste iodé Nécrose corticale Myélome multiple Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Non indications de la PBR Nécrose tubulaire aigue Obstacle sur les voies excrétrices Thromboses (artérielle ou veineuse)  Diagnostic généralement aisés

Contre indications de la PBR Hypertension artérielle non contrôlée Troubles de la coagulation non corrigé Tumeur rénale Kyste multiples du rein Rein unique fonctionnel ou anatomique Malformation rénale Hydronéphrose Anévrisme de l’artère rénale IRC préterminale ou terminale avec de petits reins échographiques Infection urinaire patente Abcès périrénal ou pyonéphrose Patient non coopérant Andreucci VE, Role of renal biopsy in the diagnosis and prognosis of acute renal failure. Kidney Int Suppl 1998;66:S91–5

Quand envisager la PBR ? IRA d’installation lente IRA associée a des manifestations extrarénales Contexte clinique suspect de : Maladie de système Hémopathie Microangiopathie Maladie des emboles de cholestérol Anomalie évocatrice d’une atteinte Glomérulaire Intersticielle Microangiopathique Lorsque aucune cause d’IRA n’est évoquée Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Complications de la PBR Entre 13 et 34 % Aggravation de l’IRA Hématurie obstructive Hémorragie avec besoins transfusionnel Nécessité de geste hémostatique Nécessité de néphrectomie d’hémostase (<0,1%) Décès (< 1/1000) Hématome périrénaux (57 à 60%) Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490

Conclusions Diagnostic d’IRA et origine le plus souvent évident Interêt de la biopsie dans les diagnostics difficiles Prendre en compte: le risque de complications la balance bénéfice/risque Prise en charge conjointe: Réanimateur / Néphrologue

Annexe 1… Classification RIFLE

Annexe 2: Classification