Cardiopathie du peri-partum JOUVE Bénédicte – CHU Saint Etienne - DESC Réa med - Nice – Juin 2007

Cardiomyopathie du péripartum ou syndrome de Meadows Introduction Cardiomyopathie du péripartum ou syndrome de Meadows Cardiopathie dilatée sur cœur antérieurement sain découverte pdt la grossesse ou en post-partum Pas d’autres causes Circulation, 1971

Epidémiologie Rare <1% des pbs cardiaques de la grossesse 1/1 000 à 1/15 000 grossesse selon les régions 9ème mois au 5ème mois post-partum

Physiopathologie Pendant la grossesse : Pendant AVB : Q cardiaque + 50 % En DD : compression VCI Retour veineux Malaises, lipothymies Hypoperfusion utéroplacentaire RVS, RVP Pendant AVB : Consommation O² x 3 Q cardiaque + 10 à 30% Expulsion : levée compression cave brutale retour v. Post-partum : FC et Qc N 1h après expulsion, TA dans les 24H

Étiologie Étiologie inconnue FDR : Histo : Myocardite virale , auto-immune (c. fœtales)… incidence 8,8 à 100% Réaction anormale aux modifications physiologiques Pearson G, Veille JC et al ,Péripartum Cardiomyopathy,,JAMA 2000 FDR : Race noire > 30 ans multipare gémellité Grossesse multiple HTA, pré-éclampsie tocolyse Beus E et Al,Intensive care Med 2003

Clinique Difficile!! car signes de grossesse normale ICD, OAP Dyspnée OMI Lipothymies Onde Q en D3, ESA, ESV Écho cœur : cavités dtes + 20%, cavités G + 6-12%, dilatation anneau fuite valvulaire modérées, épanchement péricardique ICD, OAP Cardiomégalie à la RP suivi+++

Paraclinique : écho coeur Echo cœur : Atteinte FEVG : FEVG< 45%, FR Cardiopathie dilatée : DTDVG augmentée thrombi intraventriculaires? Classification : Sévère : FEVG< 21%, HVG > 60 mm Moyenne : FEVG entre 21 et 25%, HVG < 60 mm Wiltlin et Al, Am JObstet Gynecol, 1997

Paraclinique +/- biopsies endomyocardiques : Précocement Corrélation avec amélioration fonction cardiaque Si pas d’amélioration malgré TRT au bout de 15 jrs Dg d’élimination : pas d’étio retrouvée Sérologies virales : élimination myocardiopathie virale Troponine Écho cœur : eliminer autres étio : TE, valvulopathie asympto, coronaropathie Scinti myocardique, coronarographie +/-

CMPP : Évolution Évolution Complications maternelles: favorable 50 à 60% : normalisation écho cœur dans les 6 mois (FEVG et DTDVG) Défavorable : mortalité 85% à 5 ans 12-18% Fulminante transplantation Sutton et al, Am Heart J. ,1991 Demakis et al, Circulation, 1971 Complications maternelles: Embolies pulmonaires, systémiques, artérielles 50% TDR IC réfractaire

Évolution Récurrence!! Grossesse ultérieure : Complications fœtales : Pas de recommandations Dysfonction VG persistante = CI Fonction VG normale ??? Elkayam U et al ,NEJM , 2001 Souza et al , J card Failure , 2001 Complications fœtales : Mortalité 10% : prématurité, petit poids Pathologie à début + précoce? Ferrière et Al, Arch Mal Cœur, 1990 Stamler J, Mt Sinai Med, 1989

Traitement TRT ICG : Repos Restriction hydrosodée (<2L, <4g) Diurétiques : furosémide avec prudence Inotrope + : digoxine Avt Acc. : anticoagulant : HNF, AVK=CI > 35SA VD : dérivés nitrés, amlodipine, hydralazine IEC=CI : tératogène, IRA Post-partum : IEC B bloquant (RCIU) si inefficacité anticoagulant : AVK

Traitement IC sévère : Réa, monitorage hémodynamique invasif+/- O2 Nitrés IV Inotropes + IV : dobutamine Accouchement

Traitements TRT : évaluation bénéfice – risque+++ Drogue Tableau I. Effets indésirables des drogues cardiovasculaires les plus courantes pour le fœtus. D'après [1]. Traitements TRT : évaluation bénéfice – risque+++ Drogue Effets indésirables fœtaux/néonataux rapportés Sécurité d'emploi pendant la grossesse Allaitement Adénosine (Striadyne®) Pas d'effet indésirable rapporté Oui Pas de données Amiodarone RCIU, prématurité, hypothyroïdie Discuté, possible en fin de grossesse Non Bêtabloquants Bradycardie et hypotension, hypoglycémie, RCIU Oui, avec surveillance de l'ECG néonatal Digitaliques Prématurité, faible poids de naissance Diurétiques Hypoperfusion placentaire si hypovolémie Risque potentiel Dihydropyridines (nicardipine, nifédipine) SFA par hypotension maternelle IEC Oligoamnios, RCIU, IRA, anémie, hypotension, arthrogrypose, défaut d'ossification, décès Lidocaïne Hypotonie à fortes doses Trinitrine et dérivés Bradycardie, hypotension, SFA par hypotension maternelle, méthémoglobinémie Données limitées, risque potentiel

Autres traitements Transplantation cardiaque : +/- assistance circulatoire en attendant à discuter si échec autres TRT risques rejet et infectieux+++ Keogh A et al ,J Heart Lung Transplant ,1994 TRT immunosuppresseurs : Prednisone et azathioprine Melvin et Al Peu de preuves Recommandations : si myocardite à la biopsie et inefficacité TRT 15 jours NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations,JAMA 2000

Conclusion !!! À évoquer toute Ins. Cardiaque Cardiopathie dilatée Sur cœur antérieurement sain En fin de grossesse ou en post-partum Pas d’autres étiologies Dysfonction systolique du VG Enquête étiologique Dg échographie cardiaque Mortalité maternelle et fœtale élevée

Bibliographie - Keogh A et al ,J Heart Lung Transplant ,1994 - Pearson G, Veille JC et al ,Péripartum Cardiomyopathy, National Heart , Lung,and Blood Institute and Office of rare Disease (National Institutes of health), Workshop Recommendations and Rewiew ,JAMA 2000 -D. Ben Letaifa, Cardiomyopathie du peripartum , AFAR 1999 -V.Laudenbach, Conférence d’actualisation SFAR, 2004 -Witlin AG, Mable WC, Sibai BM, Peripartum cardiomyopathie : an ominous diagnosis, Am J Obstet Gynecol, 1997 - NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations and review,JAMA 2000 - Bozkurt et al, Intravenous immune globulin in the therapy of PPCM,J Am Coll Cardiol 1999 - Keogh A et al ,J Heart Lung Transplant ,1994 - Demakis et al,Natural course of PPCM , Circulation , 1971 - Beus E, Mook W, Ramsay G et al,PéripartumCardiomyopathy : a condition intensivists should be aware of, Intensive care Med 2003 - Elkayam U et al ,NEJM , 2001 - Souza et al , J card Failure , 2001