INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004

INTRODUCTION AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés. Report 1997. WHO, 1997 Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).

INDICATION 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service d’urgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles. Attention!! Consentement éclairé obligatoire!

CONTRE-INDICATIONS(1) Contre-indications générales de la thrombolyse: ATCD hémorragie intra-crânienne HTA > 185/110, non contrôlée Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois Ponction récente d’un gros vaisseau non compressible AVK en cours Héparine depuis 24 H Allongement TCA, thrombopénie< 100000 TC ou AVC dans les 3 mois Chirurgie lourde de – 1 mois Âge> 80

CONTRE-INDICATIONS(2) Contre-indications spécifiques dans les AVC: (recommandations de la Société française neuro-vasculaire) 1. pas de streptokinase 2. efficacité après délai de 3h non établie 3. 1 des critères d’exclusion de l’étude NINDS 4. signes d’ischémie étendue 5. NIHSS élevé 6. âge> 80 7. femme enceinte et < 18 ans 8. HTA 9. prescription réservée aux neurologues 10. environnement comprenant un SI neurochir 11. traitement par héparine , AVK, troubles de coag Larrue V et col; Rev Neurol, 2000

HISTORIQUE 1eres thrombolyses catastrophiques. Labauge R et col; Rev Neurol, 1968 Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues décident de reprendre les protocoles. Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987 Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988 Theron J et col; Am J Neuroradiol

QUELS THROMBOLYTIQUES? Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA. Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres entraînant une surmortalité par hémorragie. Dannan GA et col; Lancet, 1995 Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995 Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM, 1996

A QUELLE DOSE? Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg Brott TG et col; Stroke, 1992 Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo. 39% de recupération complète à 3 mois (vs 26) NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, 1995 1 étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables. Trouillas et col; Stroke, 1996

QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE? Tous les AVC ischémiques. Pour les thromboses du tronc basilaire a été proposée la thrombolyse intra-artérielle. Hacke W et col; Stroke, 1988 Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993

THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE Pro-urokinase, rt-PA. Délai de 6h à 5 jours, jusqu’à 50% de survie Brandt T et col; Stroke, 1996 Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001 Saver JL et col; Neurology, 2001

DELAI? En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H. Zivin JA et col; Science, 1985 NINDS confirme. Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer qu’on peut allonger ce délai: 1 étude positive avec 7h Trouillas et col; Stroke, 1996 Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables. Hacke W et col; JAMA, 1995 Hacke W et col; Lancet, 1998 Clark WM et col; JAMA, 1999

CONCLUSION Technique efficace mais délai de prise en charge très court. Comment traiter plus de malades? Reduire les temps d’admission et de prise en charge jusqu’au traitement: information et éducation+++ Faire reculer le délai en sélectionnant d’autres malades: place de l’imagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé d’un tissu dont l’ischémie sera accessible au traitement Sunshine JL et col; Radiology, 1999 Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001 Nighoghossian et col; Stroke, 2003 Higashida RT et col; Stroke, 2004.