Pneumopathie aiguë communautaire: critères d’admission en réanimation A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005

Pourquoi des critères d’admission? Les différents modèles: ATS BTS CURB PSI Leur évaluation Conclusion

Pneumopathie communautaire aiguë (CAP) Aux États-Unis: 4 à 5 millions patients/an 600 000 à 1 000 000 hospitalisations/an 10% d’hospitalisations en réanimation Mortalité en salle: < 5%, en réanimation: 20-50% 4 billions $/an ENJEU ECONOMIQUE ET PRONOSTIQUE

Angus D. AJRCCM 2002 Décédés Non-ICU Survivants ICU Décédés ICU

Patients hospitalisés en réa Patients hospitalisés en salle Patients hospitalisés en réa Mortalité à 30j: 6.9% (non ICU) vs 15.3% (ICU) Angus D. AJRCCM 2002

Établir des critères d’admission: Identifier les patients à risque Optimiser les décisions d’hospitalisation Évaluer le degré de soins à fournir Aider au choix de la thérapeutique (iv vs po) Salle vs Réanimation Réduire les soins non utiles Réduire les coûts

Définition d’une PAC « sévère » American Thoracic Society ATS. Am Rev Resp Dis. 1993 Au moins un des critères suivants: FR > 30/min à l’admission P/F < 250 Nécessité d’une ventilation mécanique Images bilatérales, sur plus de 2 lobes, augmentation de taille de plus de 50% État de choc: PAs < 90 mmHg ou PAd < 60 mmHg Nécessité de drogues vaso-actives plus de 4h Diurèse < 20ml/h ou 80ml/4h, ou EER Hospitalisation en réanimation

Critères de sévérité d’une PAC British Thoracic Society Critères CURB: Confusion Urée > 7 mmol/l Respiratory rate  30/min Blood Pressure: PAS < 90 mmHg +/- PAD 60 mmHg Si 2 de ces critères au moins: Hospitalisation réanimation BTS. Br J Hosp Med 1993 BTS. Thorax 2003

Définir des critères à l’admission chez les patients atteints de PAC: Identifier les patients à bas risque Prédire leur évolution (mortalité à 30 jours) Proposer un traitement hospitalier ou en ville Étude de cohorte sur 275 hôpitaux (EU + Canada) Choix des critères sur une cohorte de 14 199 patients Validation des critères sur 2 cohortes: 40 326 patients 1997

Index de Sévérité des PAC (PSI) 1ère étape: - Si patient  50 ans - Si patient habite à domicile et non en institution - Si patient à l’admission n’ a pas un des critères suivants: Antécédents: Maladie hépatique Cancer Insuffisance cardiaque AVC Insuffisance rénale Clinique : Altération mentale: DTS FR  30/min П  125/mn Θ < 35° ou > 40°C PAS < 90 mmHg Classe 1: patients à bas risque Traitement ambulatoire

Index de Sévérité des PAC (PSI) Metlay JP, Fine MJ. 2003

Index de Sévérité des PAC (PSI) Cette règle de prescriptions permettrait: Diminution des hospitalisations de 31% Augmentation des courtes hospitalisations d’observation de 19% Aider les médecins dans leur orientation thérapeutique Fine MJ. NEJM 1997

Critères modifiés de l’ATS MAJEURS: à l’admission ou en cours d’évolution Nécessité d’une VM Choc septique (amines utilisées + de 4h) MINEURS: à l’admission P/F < 250 Atteinte multilobaire PAS < 90 mmHg Si 1 critère majeur + 2 critères mineurs Hospitalisation en réanimation Ewig S. AJRCCM 1998

Évaluation des critères Sensibilité Spécificité VPN VPP ATS 98% 32% 99% 24% modifié 78% 94% 95% 75% Ewig S. AJRCCM 1998

Évaluation des critères ICU admission Sensibilité (%) Spécificité (%) ROC (95% IC) VPP (%) VPN (%) ATS original 81.8 43.1 0.61 (0.57-0.65) 17.3 94.2 ATS modifié 70.7 72.4 0.68 (0.64-0.73) 26.4 94.7 BTS critères 39.6 78.2 0.58 (0.53-0.63) 20.2 90. 3 PSI (IV-V) 72.9 53.4 0.60 (0.56-0.65) 18.5 93.1 Angus D. AJRCCM 2002

Évaluation des critères Ewig S. Thorax 2004

Au total ATS modifié: meilleur marqueur pour prédire à l’admission la gravité d’une PAC chez un patient PSI: meilleur marqueur corrélé à la mortalité et meilleur modèle d’identification des patients à bas risque CURB critères: alternative

Conclusion Outils de décision dans le choix d’hospitalisation Ne doivent pas remplacer la décision médicale Jugement clinique et expérience du clinicien primordiaux dans la décision finale Trop faible spécificité et VPP des différents modèles