David Bougon DESC REANIMATION MEDICALE LYON 2006

INTRODUCTION pneumopathie aiguë communautaire (PAC) sévère Première cause infectieuse dhospitalisation en réanimation mortalité importante (22 à 50 %) Lors des PAC sévères augmentation des cytokines inflammatoires pulmonaires et systémiques, qui de plus seraient corrélées à la gravité (MODS score) Monton Czt al, Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999 Il existe des arguments en faveur dune diminution de linflammation systémique et pulmonaire par la corticothérapie lors des PAC sévères Monton C, et al. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosuppressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J 1999

Hypothèse de travail Ladministration précoce dHSHC chez les patients ayant une pneumopathie aiguë communautaire (PAC) sévère: Diminue linflammation pulmonaire et systémique Accélère la guérison, diminue les complications liées au sepsis (choc septique), diminue la mortalité

METHODES Etude multicentrique ( 6 hôpitaux Italiens) Etude randomisée, en double aveugle, controlée (HSHC) versus placebo. Enrôlant 46 patients de 2000 à 2003

CRITERES DINCLUSION Patients ayant une pneumopathie communautaire aiguë sévère selon les critères de l American Thoracic Society (1 critère majeur et/ou 2 critères mineurs) Critères mineurs FR > 30/min P/F < 250 Rx PNP bilatérale ou multi lobaire PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg Critères majeurs Ventilation mécanique Extension radiologique > 50% en 48H00 Recours aux vasopresseurs > 4H00 Créatinémie > 2 mg/dl

CRITERES DEXCLUSION Pneumopathie nosocomiale Immuno-suppression sévère Pathologie préexistante avec moins de 3 mois de survie Grossesse Saignement gastro-intestinal majeur<3 mois Pathologie nécessitant>0.5 mg/kg/j déquivalent prednisone (asthme, BPCO) Candida retrouvé dans plusieurs sites

TRAITEMENT Randomisation en 2 groupes: 1. HSHC: bolus 200mg puis 10mg/H00 IVSE 2. Placebo: NaCl 0.9% pendant 7 jours Antibiothérapie selon les guideline de American Thoracic Society de 1993 Traitement symptomatique Pas de protocole d HSHC si choc septique

OBJECTIFS DE LETUDE Principal : amélioration de P/F ( >300 ou augmentation de 100) a J8 Amélioration du score MODS à J8 Éviter lapparition dun choc septique à J8 Secondaire: Durée de ventilation mécanique Durée du séjour en Réa et dhospitalisation Survie a la sortie de hôpital et à J 60

RESULTATS Comorbidités

RESULTATS J8placeboHSHCp amélioration PaO2/Fi O2 9 ( 39%)20 ( 87 %) Score MODS

RESULTATS HSHC semble avoir un rôle protecteur sur lincidence dapparition du choc septique (Odds ratio=0.03, IC: , p=0.0005) placeboHSHCp Choc septique J01 ( 4%)2 ( 9%)1 Choc septique J89 ( 43 %) Choc septique > J8 10 ( 43 %)00.001

RESULTATS Survie a la sortie de hôpital et a J 60 placebo70% HSHC100% p0.009

RESULTATS Durée dhospitalisa tion placeboHSHCp en réanimation 18 j (3-45)10 j (4-33)0.01 totale 21 j (3-72)13 j (10-53) 0.03

RESULTATS Durée de ventilation mécanique placebo10j (2-44) HSHC4j (1-27) p0.007

RESULTATS

Conclusion / Discussion des auteurs Première étude randomisée évaluant lefficacité de petites doses dHSHC dans les PAC sévères Ladministration de petites doses dHSHC pendant une durée de 7 jours Améliore le taux de guérison des PAC (réduction du nombre de jours de ventilation mécanique, du nombre de jours dhospitalisation, du taux de mortalité) Réduit le taux de complications liées au sepsis (choc septique)

Conclusion / Discussion des auteurs Le taux de cytokines inflammatoires est corrélé à la gravité des PAC en réanimation Intérêt des corticoïdes dans la modulation de linflammation systémique Le contrôle précoce de linflammation systémique par les corticoïdes à dose physiologique pdt 7 j permet daugmenter la guérison des PAC sévères et déviter les complications ( choc septique)

Oui, Mais… 1/Effectif trop restreint non représentatif Ex: Mortalité des PAC sévères parmi les patients ventilés de façon invasive: Dans létude de Confalonieri 50 % de mortalité dans le groupe placebo (8/16) vs 0 % de mortalité dans le groupe HSHC dans la littérature mortalité > 30 % Esteban A, et al. Mechanical Ventilation international Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA / Critères de jugement : discutables ( Pa O2/FiO2) et trop nombreux

Oui, Mais… 3/ Populations non similaires dans les 2 groupes populations non comparables placeboHSHCp Ventilation (VNI+invasive)19/2315/ Ventilation invasive 16/23 (70%) 7/23 (30%) comorbiditées

Mais… 4/ Pas de prise en charge des chocs septiques par hydrocortisone 5/Aucune donnée concernant la fonction surrénalienne alors que: HSHC à dose physiologique pdt 5-7 j réduit la mortalité des chocs septiques (hospitalière et a J28) Annane et al, corticoids for sévère sepsis and septic shock: a systemetic review and meta-analysis, BMJ 2004 Peter C. Minneci et al, Meta-Analysis: The Effect of Steroids on Survival and Shock during Sepsis Depends on the Dose, Ann Intern Med Mais chez les patients avec insuffisance surrénale relative Annane Det al., Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone onmortality in patients with septic shock. JAMA 2002

Conclusion Étude intéressante mais napporte aucune preuve formelle de lintérêt de lHydrocortisone dans les PAC sévères Biais ++++ lié à leffectif trop restreint Une nouvelle étude randomisée avec un effectif plus important et tenant compte des guidelines actuels de la PEC des sepsis sévères est nécessaire

BIBLIOGRAPHIE Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguia C, Nightingale P, et al. Mechanical Ventilation international Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28- day international study. JAMA 2002;287:345–355. Annane et al, corticoids for sévère sepsis and septic shock: a systemetic review and meta-analysis, BMJ 2004 Peter C. Minneci et al, Meta-Analysis: The Effect of Steroids on Survival and Shock during Sepsis Depends on the Dose, Ann Intern Med Annane Det al., Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone onmortality in patients with septic shock. JAMA 2002 Monton C, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Filella X, Rano A, Xaubet A. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosuppressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J 1999; 14:218–220.