DESC Réanimation Médicale Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé - Lyon Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en charge. DESC Réanimation Médicale Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé - Lyon

PNEUMOCYSTIS JIROVECII Introduction (1) 1909 (Chagas) et 1910 (Cruz): Découverte Pneumocystis (animal) Initialement classé comme parasite (critères morphologiques) 1988: reclassé comme champignon (ADN) Edman et al, Nature 1988  Même si difficile à cultiver et si dépourvu ergostérol 1999: Wakefield et al,Emerg Inf Dis.2002 1976 (Frenkel). Accepté secondairement (ADN)  Spécifiquement humain « A chaque hôte son pneumocystis » oui mais… 2001 Worshop Cincinati = Pneumocystose chez homme = PNEUMOCYSTIS JIROVECII  Frenkel, J Eukaryot Microbiol. 1999

 Changement nomenclature = Difficultés bibliographiques Introduction (2) Nouvelle nomenclature discutée +++ CID 2006  Changement nomenclature = Difficultés bibliographiques L’acronyme PCP utilisé pour Pneumocystis Carinii Pneumonia reste valable mais résume maintenant Pneumocystis Pneumonia Epidémie VIH  îî Nb de cas de PCP mais pathologie différente en cas de co-infection par VIH Revues de la littérature +++ NEJM, 2004 Clinical Microbiology Reviews 2004

Le Cycle de Pneumocystis Cycle intra-alvéolaire Cycle hypothétique A= Trophozoïtes B= Prékystes C= Kystes NEJM, 2004

Mode de transmission Apparition PCP == Réactivation  Nécessité réinfestation Possibilité de transmission interhumaine y compris nosocomiale  Cas groupés observés en réanimation, hématologie… Ubiquitaire Patients immunodéprimés (Corticoïdes, Chimiothérapies…) Transmission aérienne probable ADN de Pneumocystis retrouvé dans l’air (y compris hospitalier) ADN retrouvé au niveau nasal chez les soignants des patients PCP Importance des porteurs sains dans la transmission

Caractéristiques Cliniques (1) Pneumopathie alvéolo-interstitielle voire lobaire Pneumothorax (±25%) voir pneumomédiastin Hypoxie+++ Contexte évocateur Installation rapide (sur 5J) Rx peu spécifique

Caractéristiques Cliniques (2) En retrospectif 30 patients de Réa 1995-2002 Patients graves, 63,5 ans LDH augmentés +++ (563) CD4 bas (70) max 223 Corticoïdes Terrains: 40% Hémopathies 37% Connectivites 13% Cancers 7% Divers 3% Transplantations Immunosuppresseurs: 27% Corticoides seuls (>16mg/J prednisolone > 8 sem) Charles et al NEJM 2004 23% Chimiothérapies seules 50% les deux Festic et al, CHEST 2005

Caractéristiques Cliniques (3) Critères de gravité Festic et al, CHEST 2005 Dans la pneumocystose (hors HIV)  IOT précoce même si patients immunodéprimés Pneumothorax +++ Mortalité hospitalière, 6 mois, 1 an: 67%, 77%, 80%

Caractéristiques cliniques (4) Influence de la co-infection HIV Pneumopathie plus grave (plus inflammatoire) chez le HIV- Plus de PNN dans LBA Plus hypoxique (corrélé au nb de PNN) Moins de Pneumocystis dans LBA  Diagnostic plus délicat Mortalité moyenne HIV - :30-60% contre 10-20% si HIV+ (Cancers >> transplantations > connectivites) Clinique comparée HIV+/HIV- Limper et al, Am Rev Respir Dis. 1989 Kent A. Sepkowitz, CID 2002 HIV+(49) HIV –(39) p Prodromes (J) 28 5 0,0001 Freq Respi. 23,4 30 0,005 PaO2 mmHg 69 52 0,0002 Réaction cutanée (sous ttt) 65% 12% 0,0007 Kovacs,Ann Intern Med. 1984

Diagnostic Biologie dans le sang: LDH > 500, S-Adénosylméthionine Pas de culture possible. Recherche à l’examen direct de pneumocystis sur: Examen direct avec colorations spécifiques du stade Immunofluorescence avec anticorps monoclonaux  Plus spécifiques en particulier pour les trophozoïtes Skelly et al, Lancet 2003 LBA Biopsies Crachats NEJM, 2004

Diagnostic (2) PCR des crachats ou LBA: Plus sensible +++ Rodriguez et al Clin Mic Rew 2004 PCR des crachats ou LBA: Plus sensible +++  Si PCR > 0 et ED < 0 = Faut-il traiter? Immunodépression passagère Pas de ttt +/- nouveau prélèvement Immunodépression pérenne Traitement PCR Sang : Pas d’intérêt

Traitement anti-infectieux Bactrim est la molécule de choix (HIV-  moins effets secondaires) En 3-4 prises pendant 3 semaines Pentamidine (Pentacarinat ®)  nb effets secondaires Les autres molécules, atavaquone, clindamycine…= Ø en réanimation Charles et al NEJM 2004

Traitement adjuvent Corticothérapie PCP grave PaO2 < 70 mm Hg en air  Indication Corticoïde Dose chez HIV- = >60mg/24h soit +/- 1mg/Kg contre 40mg chez HIV+ avec décroissance sur 3 Semaines Pareja et al, Chest 1998

Conclusion Pathologie grave Transmission aéroportée HIV+/HIV-  PCP = pathologie très différente IOT précoce Bactrim + Corticothérapie

AVIS DE RECHERCHE: Mais où est donc passée la clé USB du Pr ZENI??? The Lyon Team a enquêté et a interpellé le principal suspect  Dr Roberto

AVIS DE RECHERCHE: Mais où est passée la clé USB du Pr ZENI??? Après perquisition au domicile du Dr Roberto…

AVIS DE RECHERCHE: Mais où est donc passée la clé USB du Pr ZENI??? La clef a été retrouvée… et le Dr Roberto confié aux Stephanois…