Anesthésie de l’obèse

Introduction « Obesus » : Engraisser obésité: état de surpoids lié à un excès de tissus graisseux Augmentation croissante de la prévalence (50% USA) Maladie complexe, multifactorielle Le risque opératoire est majoré chez l’obèse+++ 22/02/2019

Définir l’obésité La distinction entre l’obèse et le «normal» est arbitraire Masse grasse: 18-25% homme (grand sportif 7% ) 25-30% femme Obésité= augmentation de la masse grasse suffisante pour affecter l’état de santé physique et mental et diminuer l’espérance de vie 22/02/2019

Définir l’obésité Poids idéal= taille – 100 homme taille – 105 femme (taille en cm) IMC(BMI)= poids en Kg/taille au carré en mètre BMI < 25 Kg/m2 :normal BMI 25-30 :pré-obésité BMI 30-40 :obésité BMI >40 :obésité morbide BMI >55 :superobésité 22/02/2019

Comment devient on obèse? Facteurs génétiques Socio-économiques Culturels Facteurs liés à l’environnement Facteurs psychologiques et Comportementaux Plus rarement, des facteurs métaboliques ou endocriniens (Hypothyroïdie, Syndrome de Cushing, Insulinomes, Insuffisance hypophysaire…) Apport calorique Dépense énergétique Un demi sandwich quotidien pendant 10 ans = + 20 KG La prolongation du déséquilibre entraîne l’obésité ! 22/02/2019

Types d’obésité Corrélation entre morbi-mortalité et obésité (BMI>30 Kg/m2) Deux types: -obésité centrale (androïde) :risque+++ -obésité gynoide (périphérique) 22/02/2019

Obésité gynoide Prédominance féminine Répartition des graisses: hanches, fesses, et cuisses

Obésité androïde – Prédominance masculine – Répartition supérieure des graisses – Comorbidité importante

Modifications physiologiques et implications anesthésiques Appareil cardiovasculaire Appareil respiratoire Appareil digestif et endocrinien 22/02/2019

Appareil cardiovasculaire Modifications cardiovasculaires: résultat de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et à l’augmentation de la demande métabolique Prévalence: -37% pour un BMI >30 Kg/m2 -21% 25-30Kg/m2 -10% <25 Kg/m2 22/02/2019

Physiopathologie  volémie,  FC,  débit cardiaque ( 0,1l/min pour perfuser 1 Kg supplémentaire de tissu adipeux) HTA: risque x 2-3 Ischémie myocardique: risque x 2-4 Tr rythme (hypoxie, hypercapnie, hypercatécholminergie…) Insuffisance cardiaque Risque thromboembolique x 2 22/02/2019

Le cœur de l’obèse Hypertrophié Dilaté Mal perfusé Difficile à évaluer 22/02/2019

Implications anesthésiques Activité de l’obèse limitée, masquant souvent le retentissement cardiovasculaire Examens complémentaires: indications larges -ECG -Rx thorax -Echocardiographie… Possible décompensation cardiaque périopératoire à l’occasion de remplissage inadapté, effet inotrope négatif des anesthésiques, HTAP… 22/02/2019

Appareil respiratoire Augmentation VO2, VCO2 Diminution compliances pulmonaires et thoraciques Modifications volumes pulmonaires: réduction CRF(~  BMI)+++, VRE, CPT  Insuffisance respiratoire restrictive  apnée mal tolérée, Risque d’Hypoxémie et d’Hypercapnie Syndrome obésité hypoventilation (SHO) Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Implications anesthésiques Évaluation préopératoire : NFS(polyglobulie) Rx thorax GDS EFR ± oxymétrie de nuit, polysomnographie Ventilation au masque difficile Intubation difficile:13%  évaluation minutieuse et technique anesthésique adaptée 22/02/2019

Implications anesthésiques Critères d’intubation difficile: – Mallampati, OB limitée, Distance thyro-mentale, Cou court, macroglossie, augmentation palais et muqueuse pharyngée, limitation mobilité du rachis cervical, seins. – Circonférence du cou +++ • Circonférence > 60cm= 35% d’intubation difficile • Circonférence > 45.6cm + Mallampati 3 + SAS = Mac Cormak 3 22/02/2019

Appareil digestif et endocrinien Retentissement gastrique: -volume gastrique, PH: 90% (risque inhalation) -RGO, HH +++ - en l’absence de RGO, le gradient de pression au niveau du bas œsophage est comparable à celui du sujet non obèse Infiltration graisseuse foie: stéatose+++ DNID, dyslipidémie 22/02/2019

Implications anesthésiques Précautions vis-à-vis de l’inhalation antiH2 induction séquence rapide?? extubation chez malade bien réveillé Surveillance glycémique 22/02/2019

Modifications pharmacologiques Modification des volumes de distribution Fixation aux protéines plasmatiques Élimination des médicaments 22/02/2019

Modification des volumes de distribution volume du compartiment central volume distribution à l’équilibre (thiopental, BZD, lidocaine+++) 22/02/2019

Fixation aux protéines plasmatiques Augmentation de la fraction libre des produits liés à l’albumine+++ Diminution fraction libre des agents (lidocaine+++) liés à l’alpha1GP (dont la concentration est élevée chez l’obèse) 22/02/2019

Élimination des médicaments Augmentation clairance ( C ) rénale Métabolisme hépatique des médicaments peu modifié 22/02/2019

Implications anesthésiques Impossible de définir une règle générale de prescription des anesthésiques, chaque produit se comportera de façon individuelle Thiopental: élimination retardée malgré  C pas de modification dose Propofol : RAS, réduire doses+++ (poids idéal + 0,4x excès poids) BZD : effets prolongés, à éviter 22/02/2019

Implications anesthésiques Morphiniques liposolubles: réduire perfusion peropératoire Rémifentanyl: pas de modification CND :durée d’action CD : Cholinestérase plasmatique  dose Monitorage curarisation+++ 22/02/2019

Implications anesthésiques Halogénés: accumulation halogénés liposolubles desflurane, sévoflurane+++ AL:volume distribution engorgement veines péridurales  vol espace péridural diminuer doses d’AL pour ALR (20 – 25%) 22/02/2019

Prise en charge anesthésique Monitorage Installation Technique anesthésique Réanimation préopératoire 22/02/2019

Monitorage Monitorage standard + curarisation Analyseur de gaz, température PAS (brassards adaptés+++, terrain) 22/02/2019

Installation position proclive+++ mobilisation soigneuse protection des points d’appui 22/02/2019

Technique anesthésique : ALR Quand elle est compatible avec l’acte chirurgical, l’ALR permet de: Éviter les risques liés à l’intubation difficile Réduire le risque d’inhalation Éviter les modifications pharmacocinétiques des anesthésiques 22/02/2019

Technique anesthésique: AG Induction: -préoxygénation +++(au moins 4 min) -induction à séquence rapide? -induction lente classique (absence RGO et de diabète) -matériel d’intubation difficile disponible Entretien anesthésique: Agents permettant un réveil rapide: -halogénés (desflurane, sévoflurane…) -propofol -rémifentanyl 22/02/2019

Réanimation peropératoire Ventilation peropératoire FIO2 pour SpO2=100% VT élevé (15ml/Kg) PEP Anesthésie -VS: CI Remplissage peropératoire :prudent Prévention hypothermie 22/02/2019

Prise en charge postopératoire Nature des complications postopératoires analgésie 22/02/2019

Nature des complications postopératoires Respiratoires +++  décurarisation++ extubation après réveil, en position assise kinésithérapie+++ Complications cardiovasculaires Complications thromboemboliques: AG Infections de paroi Rhabdomyolyse 22/02/2019

analgésie PCA morphine, prudence en cas de SAOS Analgésie péridurale …………… 22/02/2019

22/02/2019 Propofol Induction IBW Maintenance TBW or IBW +0.4 x excess weight   Thiopental 7.5 mg/kg IBW TBW Midazolam TBW for initial dose IBW for continous dose Vecuronium Atracurium Cisatracurium Rocuronium IBW Initial dose 0.15/kg – 2.3mg/10kg>70kg Supplemental dose 0.15 mg/kg – 0.7 mg/10kg > 70kg i >140 kg : max of 120-140 mg Mivacurium Néostigmine Alfentanil IBW +0.4 x excess weight Sufentanil IBW + 0.4 x excess weight if BMI > 40 Remifentanil 22/02/2019

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