Actualités THERAPEUTIQUES AIT quelle prise en charge en 2018 Dr C.PRETERRE, neurologue CCA UNV CHU Nantes

INTRODUCTION

Definition - diagnostic Définition ANAES 2004 et AHA 2009 : « troubles neurologiques fonctionnels liés à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, d’une durée typiquement < à 1h, sans signe d’infarcissement à l’imagerie » En pratique, apparition brutale (en < 2 minutes) de : Déficit moteur ou sensitif hémicorporel Cécité monoculaire transitoire, amputation du champ visuel Aphasie (compréhension, expression), dysarthrie + PFc Instabilité, trouble de l’équilibre Diagnostic difficile 50% < 30 min 50% de diagnostics portés par excès (Sheehan, Stroke 2009) Fréquence : environ 40 000 par an en France DMS : 4-5 jours

Syndrome de menace => Signal d’alarme Parmi les patients victimes d’AVC ischémique constitué : 25 à 30% ont eu un AIT la semaine précédente => Signal d’alarme

Syndrome de menace Risque de récidive dans les 3 premiers mois : 10,5% (Johnston JAMA 2000) Dont la moitié dans les 48 premières heures 5% à J7 OXVASC 2 4 6 8 10 12 14 7 21 28 Days Risk of stroke (%) OCSP Lancet 2005; 366: 29-36 Aux USA : IRM diffusion dans les 24h En Grande Bretagne : environ 200 cliniques AIT

facteurs de risque de récidive Registre international de cliniques d’AIT (4789 dans 61 centres) (Amarenco P, NEJM 2016) Score ABCD2 ≥ 6 Infarctus récents multiples Cause athéromateuse 6-7 4-5 0-3 Age > 60 1 BP > 140/90 1 Clinique - déficit moteur 2 - aphasie 1 Durée - > 60’ 2 - 10-59’ 1 Diabète 1

Identifier les facteurs de risque de récidive Registre international de cliniques d’AIT (4789 dans 61 centres) (Amarenco P, NEJM 2016) Score ABCD2 ≥ 6 Infarctus récents multiples Cause athéromateuse 6-7 4-5 0-3 Multiple acute infarcts Single acute infarcts No acute infarcts

Identifier les facteurs de risque de récidive Registre international de cliniques d’AIT (4789 dans 61 centres) (Amarenco P, NEJM 2016) Score ABCD2 ≥ 6 Infarctus récents multiples Cause athéromateuse 6-7 4-5 0-3 Large artery atherosclerosis Multiple acute infarcts Cardioembolism Single acute infarcts Small Vessel Disease Others No acute infarcts Undetermined

Prise en charge

15000-24000 AVC évités par an en FRANCE HAS 2009 : Pris en charge AIT comme tout AVC « Tout acte de régulation médicale pour un patient suspect d’AVC ou d’AIT comprend l’appel au médecin de l’UNV la plus proche. L’orientation est décidée de concert entre le médecin régulateur et le médecin de l’UNV » Prise en charge rapide et spécialisée en clinique AIT ►►►Fin 2017 : ouverture de la « clinique AIT » à l’UNV de Nantes Rothwell et al. Lancet. 2007; Lavallée Lancet Neurol 2007 ↓ Risque 80% à 3 mois 15000-24000 AVC évités par an en FRANCE

Intérêt de structures dédiées : clinique ait En GB : 200 cliniques d’AIT En France : 2-3 cliniques AIT Circulaire DGOS

Filière identifiée pour AIT : pec en pratique Risque de récidive élevé et précoce d’AVC Réduction de ce risque par PEC diag ET thérap URGENTE Filière identifiée pour Admission en urgence des patients Expertise diagnostique

Filière identifiée pour AIT : pec en pratique Risque de récidive élevé et précoce d’AVC Réduction de ce risque par PEC diag ET thérap URGENTE Filière identifiée pour Admission en urgence des patients Expertise diagnostique Anamnèse : Terrain, Symptomatologie+++ Examen : neurologique et CV Synthèse (territoire et mécanisme suspectés) Valeur ajoutée de l’expertise neurologique Biologie standard ECG / Télémétrie IRM (ou TDM) + angioIRM (ou angio-TDM, ou EDTSA)

Filière identifiée pour AIT : pec en pratique Risque de récidive élevé et précoce d’AVC Réduction de ce risque par PEC diag ET thérap URGENTE Filière identifiée pour Admission en urgence des patients Expertise diagnostique Traitement en urgence Anti-thrombotique adapté (1 ou 2 AAP, ACO) à vie + Statines forte dose ≥ 3 mois Contrôle HTA et autres FDR vasculaires Education thérapeutique Endartériectomie / angioplastie-stenting…

Filière identifiée pour AIT : pec en pratique Risque de récidive élevé et précoce d’AVC Réduction de ce risque par PEC diag ET thérap URGENTE Filière identifiée pour Admission en urgence des patients Expertise diagnostique Traitement en urgence Bilan étiologique / prévention secondaire Complément d’investigation selon les situations, en externe : Echocardiographie, ETO, Holter ECG Biologie complexe Artériographie Bilan des autres localisations

CLINIQUE AIT à nantes

Expertise téléphonique 24/7 Généraliste SAMU SOS Médecin Suspicion d’AIT récent Expertise téléphonique 24/7 06 80 38 84 18 AIT possible ? Admission directe sur le lit AIT-céphalée au sein de l’USINV - Confirmer ou infirmer le diagnostic ► IRM cérébrale - Rechercher la cause ► imagerie des vaisseaux, ECG - Débuter un traitement adapté ► 1 ou 2 AAP, AOD, statines - Education thérapeutique +/- CEP AVC à 3 mois

Occupation du lit AIT Céphalée ≈ 200 entrées Âge moyen = 53 ans 72% AIT / 25% Céphalées / 3% les 2 38% d’admissions en dehors des heures ouvrables

conclusion

PRISE EN CHARGE DES AIT Objectif principal : EVITER L’INFARCTUS CEREBRAL URGENCE diagnostique et thérapeutique Diagnostic d’interrogatoire Attention aux pièges  IRM ++ Les cliniques d’AIT, au sein d’une UNV : Prise en charge ambulatoire Accueil 24/7 du patient avec accès H24 aux explorations nécessaires  Possibilité d’hospitalisation en UNV si nécessaire Accès direct pour les médecins de ville, SAMU, pompiers, SAU Étude en hollande : reduction cout de 75% Conséquences attendues: Réduction DMS (réduction des couts) Libération de lits d’HC en UNV (↑ nb de pts en UNV) Réduction de 50-80% du risque d’AVC => 15 à 24 OOO AVC évités en France/an !

Merci pour votre attention