LA RHINO-SINUSITE AIGUE (RSA) Drs. S.J. Kilty & J.G. Marsan

Infections respiratoires : premier motif de consultation médicale Fardeau de la maladie

Près des deux tiers des ordonnances d’antibiotiques à administration orale, sous forme solide, sont rédigées pour le traitement d’une sinusite ou d’une bronchite … en comprimés et gélules (en %): en comprimés et en gélules (%) Nearly Two-thirds of All Oral Solid Antibiotic Prescriptions are for Sinusitis and Bronchitis1 Over a one-year period (52 weeks ending 6/4/05), close to 2/3 (63%) of the oral solid antibiotic use (both tablets and capsules) was for sinusitis and bronchitis: 21.5% for sinusitis, 19.3% for bronchitis, 9.6% for pharyngitis, 7.6% for pneumonia and 5.2% for otitis media Telithromycin (Ketek®) is indicated for acute exacerbations of chronic bronchitis and not for acute bronchitis. Telithromycin is not indicated for pharyngitis, otitis media or severe pneumonia. SDI (Surveillance Data Incorporated) operates disease surveillance programs for the pharmaceutical/biotech industry. This patient data is collected electronically from 130,000+ US office-based physicians representing greater than 400 million visits per year as part of the normal insurance reimbursement process. Information is submitted electronically and includes patient demographics as well as the specific clinical reasons for the visit. The diagnoses, in-office procedures and in-office drugs are also recorded. SDI aggregates and reports this data on an ongoing basis. The FANDxRx program tracks patient-level diagnoses and prescriptions. All relevant antibiotic prescriptions are matched to physician office visits occurring within 14 days prior to or 2 days post the prescription fill date to assign a relevant market diagnosis. Full prescribing information for telithromycin (Ketek®) can be accessed at www.ketek.com Reference: 1. Source: SDI, FANDxRX Based on all tab/cap antibiotics, 52 weeks ending 06/04/05.  

Profil thérapeutique Autre: Autres CSIN: different from NIS in English Close parenthesis: (traitement principal) (traitement d’appoint) 4 % : on the same line Other: Autres %: leave a space before the symbol % (17 %, 60 %)

OBJECTIFS 1. Comparer les divers types de rhino-sinusite Infection virale des voies respiratoires Rhino-sinusite bactérienne aigue (RSBA) Rhino-sinusite chronique 2. Quels sont les 4 pathogènes les plus courrants dans la RSBA? 3. Qu’est-ce que la triade de Samter? 4. Quels sont les facteurs à risque dans le développement de la RSBA?

OBJECTIFS Quels sont les signes et les symptômes pricipaux de la RSBA? Reconnaitre les complications de la rhino-sinusite À l’orbite, au cerveau, au sinus caverneux Décrire le traitement approprié et le rôle du médecin de famille, allergiste, ORL, Ophthalmologiste 8. Reconnaître les besoins et types d’investigation

Documentation: RSBA wwwsinuscanada.com (mot de passe: sinus) Desrosiers, M. et al, Lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de da sinusite aigue et chronique, Journal d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, volume 40, numéro S2, 2011 Desrosiers, M, Management of Acute Rhinosinusitis: Clinical Practice Guidelines Signal a Paradigm Shift, Allergie & Asthma, January, 2012

1er cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé Apparition récente de symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante – Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit – Sécrétions jaunâtres Symptômes persistants depuis 9 jours, d’emblée Absence de réaction des symptômes aux médicaments en vente libre

2éme cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë, avec complications Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilaterale qui progresse depuis une semaine. Avec une douleur faciale, baisse de l’odorat et de la congestion nasale bilatérale. Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupiere gauche.

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez ces patientes? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Rhino-sinusite: définition Inflammation de la muqueuse des cavités nasales TERMINOLOGIE rhino-sinusite vs sinusite, puisque toutes les muqueuses des cavités nasales sont affectées Sans spécifier l’étiologie Infectieuse: virale, bacterienne, mycosique Allergique Immunitaire ou auto-immun Traumatique, corps étrangers Inhalations de substances

Question Comment différencier une RSA Virale Bactérienne

Types de rhino-sinusite aigue VIRALE BACTÉRIENNE DURÉE des symptômes < 7 jours > 7 jours SÉVÉRITÉ des symptômes Mineurs Majeurs

Distinguer la RSBA Augmentation des symptômes après 5 jours ou persistence des symptômes après 7 jours Augmentation des symptômes après 5 jours Symptômes plus de 7 jours Rhume viral Symptômes 5 10 15 12 Jours Semaine www.sinuscanada.ca

Rhino-sinusite chronique: définition Persistence des symptômes pour plus de 8 semaines Patients ayant plus de 3-4 episodes/année consideré comme maladie chronique 2 phenotypes cliniques: avec ou sans polypose nasale

Triade de Samter Considérée comme sous-type de rhino-sinusite chronique Manifestée par: Polypose nasale Asthme Hypersensibilité à l’aspirine (NSAIDs)

Rhino-sinusite aigue: définition Déclanchement soudain 2 ou plus des symptômes majeurs OBSTRUCTION ou congestion nasale Douleur faciale orbitaire dentaire Réduction de l’odorat SÉCRÉTIONS nasales purulentes Fokkens et al. EP3OS Guidelines. Rhinol Suppl. 2007;20:1.

Quand une sinusite est-elle légère? Évaluation de la gravité de la RSBA Le diagnostic de RSBA requiert la présence d’au moins 2 symptômes majeurs* Symptômes majeurs Aucun Léger Épisode limité occasionnel Modéré Symptômes permanents mais bien tolérés Marqué Symptômes difficilement tolérables, qui peuvent gêner le sommeil actif P Douleur/Pression/sensation de plénitude faciales O Obstruction nasale D Hyposmie/anosmie (odorat) S Sécrétions nasales purulentes/écoulement rhino-pharyngé coloré *Le patient doit présenter : 1. une obstruction nasale OU une sécrétion nasale colorée/un écoulement post-nasal coloré ET 2. au moins un autre symptôme majeur. Envisager la RSBA dans les conditions suivantes : 1. En cas d’aggravation après de 5 à 7 jours (affection biphasique) en présence de symptômes similaires 2. Lorsque les symptômes sinusaux persistent plus de 7 jours sans amélioration 3. En présence d’une purulence pendant 3 ou 4 jours, accompagnée d’une forte fièvre … le sommeil actif: les activités et le sommeil (different meaning) … une sécrétion nasale colorée: des sécrétions nasales colorées En cas d’aggravation…: Aggravation après 5 à 7 jours (maladie biphasique)… Lorsque les symptômes…: Persistance des symptômes pendant plus de 7 jours, sans amélioration En présence de…: Présence de purulence… (reason of changes: style consistency) www.sinuscanada.com

Rhino-sinusite aigue Questionnaire clinique Outil principal pour en arriver à un diagnostic. Permet de differencier entre: Rhino-sinusite virale Rhino-sinusite bactérienne aigue Rhino-sinusite chronique Rhinite allergique Rhinite vaso-motrice Céphalées

L’examen nasal L’examen du méat moyen Peut se faire à l’aide d’un otoscope Critère principal: recherche de purulence Recherche Polypose nasale Difformités anatomique Corps étrangers (enfants)

Examen des cavités nasales

Le méat moyen

La purulence nasale Cette diapositive montre une vue rhinoscopique chez un patient qui présente un écoulement nasal purulent.

La polypose nasale

Bactériologie – Rhino-sinusite aigue Desrosiers M, et al.: J Otolaryngology 2002; 31(Suppl. 2):2S2-14.

Rhino-sinusite aigue: pathogenèse Obstruction de l’écoulement et retention des sécrétions Obstruction peut être causée: Épaississment des muqueuses Anomalies des cils Anomalies structurales Sur-production des sécrétions Infections virales / alterations épitheliales Autres facteurs: allergies, tabagisme, pollution, médicaments

La rhino-sinusite chez l’enfant Facteurs prédisposants Expositions virales fréquentes (garderies) Immaturité du dévelopment des sinus Hypertrophie du tissus adénoidien Immaturité immunologique Exposition à la fumée de tabac Conditions à la maison Co-morbidités

La rhino-sinusite chez l’enfant CO-MORBIDITÉS Allergies Corps étrangers Atrésie des choannes Dyskinesie ciliaire Fibrose kystique Reflux gastro-oesophagien

Rhino-sinusite aigue: pathogenèse Obstruction de l’écoulement et retention des sécrétions

Rhino-sinusite bactérienne aigue Les buts du traitement Éradication de l’infection bactérienne Amélioration de l’écoulment nasal Réduction de l’oedème des muqueuses Normalisation des échanges gazeux Soulagement des symptômes Prévention des complications

Questions sur le traitement: rhino-sinusite bactérienne aigue On se questionne sur le rôle de l’antibiothérapie Infection virale représente 50-75% des épisodes Amélioration spontanée dans 60% des cas Résistance aux antibiotiques plus fréquente Reconnait les complications de l’antibiothérapie Rôle pour une thérapie alternative?

Antibiothérapie: RSBA Amoxicilline 500 mg TID demeure le traitement de choix Peu dispendieux Éfficace Durée de 10-14 jours Alternatifs: TMP/SMX ou macrolides

Indications pour l‘initiation antibiothérapie de deuxieme intention Allergie aux béta-lactams Pas de réponse clinique après 72-96 heures Sinusite frontale / sphénoidale Patients ayant reçu antibiotiques 3 mois précédants Conditions chronique sous-jacentes / immunosuppression Symptomes de longue durée (4 semaine ou plus) Résistance présumé

Agents de deuxieme intention Béta-lactams Amoxicillin-clavulanate 500 / 125 mg tid ou 875 / 125 mg bid Cefixime 400 mg qd Cefprozil 250-500 mg bid Cefuroxime axetil 250-500 mg bid Macrolides Clarithromycine 1000 mg qd ou 500 mg bid Fluoroquinolones Levofloxacine 500 mg qd Moxifloxacine 400 mg qd

Rhino-sinusite bactérienne aigue: Traitements d’appoint Gluco-corticostéroides topiques Décongestionnant Irrigations nasales au salin Analgésie (Anti-histaminiques – non recommandés)

Évaluation de la réponse: Surveillance des symptômes Devrait prévoir à une amélioration en 48 h Présumer un échec après 72-96 h Complications possibles si détérioration Changements radiologiques peuvent persister pour plusieurs mois. Non fiables

Question Quelles sont les complications d’une RSBA?

RSBA: complications Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants Complications locales: Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite chronique Complications orbitaires: Plus fréquentes chez les enfants Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%) Méningite, Abcès, Thrombo-phlebites AUTRES: Osseuses, Tissus-mous

RSBA: complications Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants Complications locales: Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite chronique Complications orbitaires: URGENCE Plus fréquentes chez les enfants Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%) Méningite, Abcès, Thrombo-phlebites URGENCE AUTRES: Osseuses, Tissus-mous URGENCE

Classification de Chandler Complications orbitaires de la sinusite Groupe I. Céllulite péri-orbitaire Groupe II. Céllulite orbitaire Groupe III. Abscès sous le perioste Groupe IV. Abscès orbitaire Groupe V. Thrombose du sinus caverneux

Rappel de cas Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé Apparition récente de symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante – Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit – Sécrétions jaunâtres Symptômes persistants depuis 9 jours, d’emblée Absence de réaction des symptômes aux médicaments en vente libre

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant, irrigations salin, analgésiques A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant, irrigations salin, analgésiques A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander? Suivi seulement

Imagerie des sinus Sensibilité: 0,73 Spécificité: 0,80 Engels et al. J Clin Epidemiol 2000 Aug; 53(8); 852-62

Rappel de cas Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilatérale qui progresse depuis une semaine. Avec une douleur faciale, baisse de l’odorat et congestion nasale bilatérale. Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupière gauche.

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN, irrigations au salin, analgésiques A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN, irrigations au salin, analgésiques A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander? Tomodensitométrie des sinus avec contraste

Tomodensitométrie des sinus Indications Rhino-sinusite sévère Signes de complications Infections récidivantes Rhino-sinusite chronique Patients à risque (immunocompromis)

Maladies des sinus para-nasaux Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux

Maladies des sinus para-nasaux Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux Épaississment des muqueuses: Fréquent Beaucoup de faux-positifs D’ou l’importance de l’histoire clinique Critères diagnostiques: rhino-sinusite aigue Opacification Niveau hydro-aerique Utile pour l’évaluation des complications, RS chronique

IRM Maladies des sinus para-nasaux Bonne visualisation de la muqueuse Accentue l’inflammation Moins bonne visualisation des structures osseuses Idéal pour les tissus mous, tumeurs Épaississment des muqueuses: Asymptomatique 42% Symptomatique 58% Iwabuchi, Y, Hnamure, Y, Ueno, K, Fukuda, K, Furuta, S Clinical significance of Asymptomatic Sinus Abnormalities on Magnetic resonance Imaging : Archives of Otolaryngology- Head and Neck surgery, 1997; 123 : 602-604

Rhino-sinusite bactérienne aigue Indices de consultation Patients présentant des complications ou douleurs sévères Après échec d’antibiothérapie de deuxième intention Patients avec récidives (plus de 3 épisodes/année, chronicité) Hôte avec des problèmes immunitaires Présence de difformités nasales obstructives

RSBA : prévention et facteurs favorisants Stratégie de prévention visant à réduire les risques d’infection virale aiguë (antécédent fréquent de la RSBA) – Mesures • Lavage des mains • Enseignement aux patients sur les principaux facteurs prédisposants (tabagisme, garderies, allergies, travail) Si épisodes récidivants de RSBA, envisager la possibilité de facteurs favorisants sous-jacents – Tests d’allergie pour déceler une rhinite allergique – Évaluation approfondie du fonctionnement immunitaire pour déceler une immunodéficience

Résumé: rhino-sinusite bactérienne aigue Le diagnostic de RSBA est basé sur l’histoire clinique appuyé par l’examen physique. Une RSBA sévère mérite une antibiothérapie, une thérapie aux stéroïdes topiques demeure une option valable dans les autres cas si les symptômes sont moins sévères. Ajouts à la thérapie médicale sont bénéfiques. RSBA avec des signes de complication constitue une urgence de consultation.

Questions?

Ressources supplémentaires La sinusite en général

Prise en charge de la RSBA (1/2) www.sinuscanada.com

Prise en charge de la RSBA (2/2) www.sinuscanada.com

Groupe I. Infection pré-septale Céllulite ou Abcès Muscles extra-oculaires et le globe ne sont pas affectés Traitement: Antibiothérapie Drainage chirurgical

Groupe II. Céllulite de l’orbite Céllulite post-septale Examen du Globe/MEO Proptose Limitation des mouvements oculaires Oedème conjonctivale Douleur à l’orbite Traitement: Antibiothérapie IV

Groupe III. Abcès sous le périoste Abcès situé sous le périoste Examen: Proptose Déplacement du globe Ophthalmoplégie Œdème de la conjonctive Acuité visuelle compromise Traitement: Antibiothérapie Drainage chirurgical

Groupe IV. Abcès de l’orbite Abscès dans l’orbite même Examen: groupe III plus ophthalmoplégie complète Perte de vision: Occlusion artère rétinienne centrale Névrite du nerf optique Ucération cornéenne Pan-ophthalmite Traitement: Antibiothérapie Drainage chirurgical

Groupe V. Thrombose du sinus cavérneux Ptosis bilatérale, opthalmoplégie, méningisme, prostration, douleur à lorbite, papilloedeme. IRM avec contraste est l’investigation de choix. Par propagation de l‘infection provenant: sinus ou tiers-moyen de la face Abcès dentaire ou céllulite de l’orbite moins probable

Conséquences de la résistance aux antibiotiques Risque accru de retard de traitement ou de traitement inapproprié Augmentation du nombre d’échecs cliniques Augmentation de la morbidité et de la mortalité Estimation du coût, par année, de l’antibiorésistance* (États-Unis) – 6 à 60 milliards de dollars The impact of resistance ties into clinical outcomes. The patients who have infection caused by a resistant pathogen are clearly at greater risk of delayed or inappropriate therapy. A number of studies support this. Delayed, inappropriate therapy as a risk factor always includes a resistant organism. Increased risk of clinical failure is higher, as well as increased morbidity and mortality. Evaluating the true cost of resistance is difficult. All factors need to be taken into account and these include the incidence of resistant pathogens and the resultant overall net increase in cost of management. A number of studies have attempted to look at the cost of resistance in the US over a year and have estimated that anywhere from 4-6 billion to as high as 60 billion dollars per year may be associated directly with the cost of managing resistant infections. *Valeur rajustée à un taux d’inflation de 3 % par an. Saravolatz LD, et al. Ann Intern Med. 1982;96:11-6; ASM. Antimicrob Agents Chemother. 1995;(Suppl.):1-23; Phelps CE, et al. Med Care.1989;27:194-203.