PALUDISME SUR GROSSESSE Présenté par: DANIEL TCHAMDEU Supervisé par :Dr NENG

PLAN DE L’EXPOSE 1.Introduction 2.Épidémiologie 3.Pathogénie et physiopathologie 4.Clinique 5.Diagnostic paraclinique 6.Effets du paludisme sur la grossesse 7.Prise en charge du paludisme en grossesse 8.Conclusion

INTRODUCTION Définition: Le paludisme, est une maladie infectieuse due à un parasite hématozoaire du genre Plasmodium, propagée par la piqûre d’un moustique femelle du genre Anophèles. Le plasmodium est un parasite sanguicole. Il existent 5 espèces de Plasmodium i.e. P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax (très rare chez les noirs car absence d'antigène Duffy à la surface des hématies),P. knowlesi.

EPIDÉMIOLOGIE Au niveau mondial, le nombre de cas de paludisme est estimé à 216 millions en 2016 contre 237 millions en 2010 selon l’OMS. La plupart des cas (90 %) ont été enregistrés dans la région Afrique de l’OMS, loin devant la région Asie du Sud-Est (7 %) et la région Méditerranée orientale (2 %). P. falciparum est le parasite du paludisme le plus prévalent en Afrique subsaharienne ; il est en effet à l’origine de 99 % des cas de paludisme estimés en En 2016, 80 % des décès dus au paludisme dans le monde ont été concentrés en Afrique subsaharienne.

EPIDEMIOLOGIE grossesses sont attendues au Cameroun chaque année. Association du paludisme et de la grossesse 12.4%-26% en zone rurale 40% en zone urbaine (Ngassa et al) 44.8% à la MP/HCY (Leke et al, 2003) Malgré le TPI, 2-4% de femmes vont présenter un paludisme en grossesse.

EPIDEMIOLOGIE Les femmes enceintes sont plus susceptible au infections palustre que les autres, plusieurs hypothèses expliquent cette susceptibilité -Augmentation de l’air expiré de 21% dès 28 semaines -Elévation de la température corporelle -Pollakiurie -cytoadhérence des parasites dans le placenta. -l’immuno-modulation favorisée par l’augmentation de facteurs plasmatiques comme le cortisol et la prolactine, qui inhiberaient les réponses inflammatoires nécessaires au contrôle des parasites.

PATHOGÉNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Chez une femme infectée par Plasmodium falciparum, le placenta contient des globules rouges (hématies) parasités en très grande quantité Les parasites peuvent être " séquestrés " dans le placenta du fait d’une cytoadhérence des hématies parasitées au tissu placentaire grâce à des molécules présentes à la surface des globules rouges parasités: les ligands (CSA-L).

PATHOGÉNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE Les chercheurs ont identifié sur les syncytiotrophoblastes une molécule, le chondroïtine sulfate A (CSA),qui joue le rôle de récepteur pour les hématies parasitées. Les anticorps contre les parasites adhérant au CSA apparaissent moins fréquemment lors d’une première grossesse qu’au cours des grossesses ultérieures.

PATHOGÉNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE L'immunité (humorale et cellulaire) diminue physiologiquement au cours de la grossesse et, notamment, à partir du 4ème mois. Les anticorps protecteurs contre le paludisme (principalement des IgG) ont 1 spécificité pour les AVS (Antigènes Variants de Surface) présents à la surface des érythrocytes infestés et importants dans l’adhésion (séquestration).

PATHOGÉNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE On retrouve aussi les trophozoïtes libres dans le chorion et même les cellules endothéliales des capillaires foetaux, ce qui suggère leur transit transplacentaire. Les interleukines (IL-10) et le TNFα produits par les macrophages (ingérant les GR infestés) vont entraîner un travail prématuré. Les 2ème et le 3ème trimestres sont des périodes plus critiques. Il y a risque accru de contractions prématurées, et de ruptures prématurées des membranes.

Caractéristiques des zones stables et instables de transmission du paludisme Zones stables Chaque mois, les gens se font piquer fréquemment par les moustiques infectieux Les niveaux d'immunité acquise sont élevés (les femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme) Faible parasitémie périphérique Forte infection placentaire Zones instables Les gens ne sont pas fréquemment exposés au paludisme Les niveaux d'immunité acquise sont faibles (les femmes enceintes ne sont pas immunes) Forte parasitémie périphérique Infection placentaire faible ou indétectable

CLINIQUE Symptômes Fièvre, maux de tête, et frissons Douleurs articulaires Nausées et vomissements Douleurs abdominales et articulaires Perte d’appétit Saignement vaginaux Pelvialgie, contractions utérines Pertes de connaissance, coma

CLINIQUE L’accès est souvent précédé d’une phase prodromique, toujours identique chez un même patient, qui associe lassitude et troubles digestifs. L’accès débute classiquement le soir, associant successivement : - Stade de frissons : le malade se blottit sous ses draps alors que sa température atteint 39°C. - Stade de chaleur : la température peut dépasser 40°C, la peau est sèche et brûlante. - Stade de sueurs : sueurs profuses qui baignent le malade. Il émet des urines foncées, la température s’effondre brusquement, Ce stade s’accompagne d’une sensation de bien-être, concluant la crise.

CRITERES DE GRAVITE (PNLP 2013) Signe Clinique Trouble de la conscience Convulsions Prostration Détresse respiratoire Ictère Hémoglobinurie, Collapsus circulatoire Œdème pulmonaire Saignement anormal T° très élève (>40°C) Vomissements répétés Signe Biologique Anémie sévère hypoglycémie Acidose métabolique Hyperlactémie Hyperparasitemie (>4%) Insuffisance rénale

CLINIQUE Les signes cliniques sont non spécifiques. Le diagnostic du paludisme est suspecté cliniquement devant la fièvre qui est le symptôme le plus fréquent. D’autres causes possibles de la fièvre doivent être exclues. Le diagnostic clinique a une spécificité faible avec le risque de sur- traitement. Le diagnostic clinique doit être confirmé par un diagnostic parasitologique (sauf dans les situations où celui-ci n’est pas possible), avant la mise en route du traitement. (Guidelines for the treatment of malaria, WHO 2010)

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE 3 méthodes: 1- La microscopie(Goutte épaisse et frottis mince) 2- Tests de diagnostic rapide (OMS 2010) 3- Immunodiagnostic et méthodes de détection moléculaire basées sur la PCR

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE AVANTAGES DE LA MICROSCOPIE OPTIQUE: - Coût direct faible si l’infrastructure nécessaire au maintien de ce service est disponible. - Sensibilité élevée si la qualité de l’examen est bonne. - Permet la différentiation entre les espèces plasmodiales. - Détermination des densités parasitaires. - Permet de suivre la réponse au traitement. - Permet le diagnostic de nombreuses autres affections. INCONVENIENTS: - Nécessite une formation suffisante et supervision du personnel de laboratoire. - Nécessite le recours à l’électricité. - Retard dans la fourniture des résultats. - Nécessite le contrôle de qualité des services de laboratoire.

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Les tests de diagnostic rapide (TDR): détectent les antigènes parasitaires suivant: Histidine rich protein 2 (HRP2): spécifique de P. falciparum. Lactate déshydrogénases (pLDH): pan-spécifique d’espèces. Aldolase: pan-spécifique d’espèces. Avantages: rapide, positif même en cas d’infestation avec une co- infection, moins d’exigence pour le personnel spécialisé, plus grande confiance du malade dans le diagnostic. Inconvénients: Sensibilité variable (faux négatifs), vulnérable à des températures élevées et à l’humidité.

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE 3- Immunodiagnostic et méthodes de détection moléculaire basées sur la PCR. La détection des anticorps dirigés contre les hématozoaires: utile pour des études épidémiologiques, n’est ni suffisamment sensible, spécifique et ni rapide. Les techniques de détection de l’ADN basées sur l’amplification génique (PCR): très sensibles et utiles pour dépister les infections mixtes, surtout quand les parasitémies sont faibles. Coûteux!!

Diagnostic différentiel Pyélonéphrite Maladies virales Fièvre typhoïde Encéphalites Hépatites Méningites

Effet du paludisme sur la grossesse Sur la mere - Maladie sévère ; - Anémie; - Hypoglycémie; - Insuffisance rénale; - Infection placentaire; - Mort maternelle Sur le foetus - Avortement; - Mort périnatale; - Retard de croissance in utero, - Prématurité; - Infection congénitale; - Petits poids de naissance

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse Les composantes pour contrôler le paludisme pendant la grossesse sont: 1. Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire (lutte anti- vectorielle). 2. traitement préventif intermittent (TPI). 3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII). 4. Prise en charge des cas de paludisme.

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse 1.Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire Les consultations prénatales fournissent une occasion unique de : Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse Fournir des suppléments en micronutriments (par exemple, fer folate) Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le paludisme pendant la grossesse Fournir le TPI avec un anti malarique efficace (par exemple, sulfadoxine-pyriméthamine ou SP) Poser un diagnostic et de traiter les cas de paludisme promptement

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse 2. traitement préventif intermittent (TPI). Association médicamenteuse sulfadoxine et pyrimethamine(Fansidar) prise d’un antipaludéen à dose curatif périodique par la femme enceinte à partir du deuxième trimestre (16 SA ou début MAF) de grossesse dans le but de prévenir l’infestation palustre. La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine.

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse Recommandations de l'OMS recommandé pour toutes les femmes enceintes lors de chaque CPN jusqu'au moment de l'accouchement, à condition que les doses soient administrées à au moins un mois d'intervalle a partir du 3 e trimestre. Observer la patiente lorsqu'elle avale les trois comprimés (Traitement par observation directe ou stratégie de TOD) ne doit pas être administrée aux femmes recevant un traitement prophylactique par cotrimoxazole. L'acide folique à une dose quotidienne égale ou supérieure à 5 mg ne doit pas être administré avec de la SP.

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse 3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII). Emploi de moustiquaires imprégnée d’insecticide reste l’un des moyens de prévention les plus efficaces. Ils permettent de Réduire la transmission en empêchant physiquement les moustiques vecteurs de se poser sur les personnes qui dorment,Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire ou les tuent. la réduction du nombre de bébés nés avec un faible poids de naissance ou prématurément.

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse 4. Prise en charge des cas de paludisme. Des médicaments efficaces sont nécessaires pour le paludisme à P. falciparum étant donné qu'il peut être fatal pour la mère et l'enfant Le médicament de choix dépend du profil géographique de la pharmacorésistance : La quinine est le médicament de choix pour le paludisme en grossesse

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse Recommandations (Programme mondial de lutte antipaludique – octobre 2017) : pour le traitement du paludisme grave : Traiter les adultes et les enfants présentant un paludisme grave (y compris les nourrissons, les femmes enceintes à tous les trimestres de grossesse, et les femmes allaitantes) avec de l’artésunate i. v. ou i. m. pendant au moins 24 heures et jusqu’à ce qu’ils puissent tolérer une médication par voie orale. Une fois que le patient a reçu au moins 24 heures de traitement parentéral et qu’il peut absorber un médicament par voie orale, compléter le traitement avec 3 jours sous ACT.

Prise en charge des cas de paludisme en grossesse Traitement adjuvants: Antipyrétique: Paracétamol 1g/8h si T°≥38,5°c antiémétique Tocolyse(en de survenu de CU) Diagnostiquer et traiter l'anémie Fournir les liquides Surveillance materno-fœtale: T° pouls, TA, CU, MAF, BDCF.

Médicaments ne devant pas être utilisés pendant la grossesse Tétracycline Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée Doxycycline Le risque de coloration des dents de lait (dyschromie) n'a pas été déterminé.Il est excrétée dans le lait maternel. Primaquine Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence relative de glucose 6 phosphatase- déhydrogénase (G6PD) Halofantrine Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes S'est avérée être la cause d'effets secondaires indésirables, dont la mort du fœtus chez les animaux

CONCLUSION Le paludisme est grave chez la femme enceinte avec un double risque - risque d’accès grave chez la mère - risque pour le fœtus : avortement spontané ou accouchement prématuré. Il convient donc de traiter en urgence tout accès palustre chez une femme enceinte. la prévention reste le meilleur moyen de contrôler la pathologie.

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