Hémorragies digestives

Définition-Introduction C’est l’émission de sang par la bouche ou par l’anus provenant d’un point quelconque du TD Grande urgence médico-chirurgicale Étiologies +++ UGD et la rupture des VO PEC multidisciplinaire (Réa,gastro,chir) Endoscopie : intérêt dgc,Trt et pronostic

Démarche rigoureuse en 3 étapes: Reconnaître l’hémorragie digestive 1 Apprécier la gravité et prendre les mesures thérapeutiques d’urgence 2 Rechercher son étiologie et instituer un traitement spécifique 3

Reconnaître HD Diagnostic positif Hématémèse Méléna Rectorragies bandelettes réactives Hémoccult Cas faciles Cas difficiles HD extériorisée HD non extériorisée Anémie aigue état de choc sonde nasogastrique Anémie chronique ferriprive (saignement occulte)

Reconnaître HD Diagnostic différentiel Ce qui n’est pas une hémorragie Hémorragie d’origine non digestive Hémorragie digestive d’origine basse Coloration d’origine: Alimentaire ou médicamenteuse (betteraves, épinards, fer, charbon, bismuth) Hémoptysie  efforts de toux Epistaxis  postérieure +++ Hémosialémèse  origine bucco-pharyngée Méléna +++ rapport urée/créat

Evaluer la gravité Critères de gravité Critères liés au terrain Age Tares associées Critères cliniques Signes de choc Critères biologiques FNS Crase sanguine Critères évolutifs Transfusion Récidive de l’hémorragie Instabilité hémodynamique

Critères de CAMOCK L’hémorragie digestive est dite grave si: ●Présence de signes de choc ● Taux d’hémoglobine < a 08 gr/dcl ● Taux d ’ h é matocrite < a 28% ● N é cessite de transfuser le patient par 04 unit é s de sang pour avoir un é tat h é modynamique stable

Mesures d’urgence Restaurer la masse sanguine: KT de gros calibre O2/sonde nasale, masque ou ventilation assistée Remplissage /macromolécules puis sang iso groupe iso rhésus Sonde vésicale Sonde gastrique Prélèvement sanguin: GR RH, FNS, TP,Urée… Surveillance stricte des paramètres: Fréquence cardiaque Pression artérielle Etat de conscience Diurèse

Rechercher l’ étiologie Diagnostic étiologique Anamnèse ATCD de MUGD, AINS, anticoagulants, vomissements maladie hépatique, antécédents chirurgicaux,alcoolisme Examen clinique méthodique et complet Examen digestif: IHCaire – HTP - Ascite – HPM - Masse Examen cutanéo-muqueux: Syndrome hémorragique diffus Examens paracliniques Endoscopie digestive haute= examen clé Détermine le siège des lésions responsables de l’hémorragie Évalue le risque de récidive hémorragique Permet de réaliser un geste d’hémostase endoscopique 1 2 3

MUGD Cause la plus fréquente des HDH= 50% MUBD>MUG L’hémorragie peut révéler la maladie ulcéreuse Le diagnostic repose sur l’endoscopie haute

Classification de Forrest Stade IaStade Ib StadeIIa StadeIIb Stade IIc Stade III Saignement en jetSaignement en nappe Vx visible Caillot adhérent Taches pigmentées Ulcère propre

Ulcère gastrique IIa

Classification de Forrest Stade IaStade Ib StadeIIa StadeIIb Stade IIc Stade III Saignement en jetSaignement en nappe Vx visible Caillot adhérent Taches pigmentées Ulcère propre 80%<30%50% <20% <7% <5%

Lésions de duodénite érosive Ulcère du bulbe duodénal hémorragique

Traitement de la MUGD Buts Arrêter le saignement Prévenir les récidives hémorragiques Accélérer la cicatrisation de l’ulcère

Traitement de la MUGD Moyens Traitement pharmacologique: Antiacides Antisécrétoires: antiH2, IPP Antifibrinolytiques Octréotide, somatostatine, vasopressine

Traitement de la MUGD Moyens Traitement endoscopique:+++ Méthodes d’injection: adrénaline, ethanol, polidocanol, sérum salé, epinéphrine… Méthodes thermiques: Eléctrocoagulation, laser, sonde chauffante Nouvelles méthodes: clips, ligature élastique, plasma argon

Traitement de la MUGD Moyens Traitement chirurgical: Indications: Hémorragie massive si échec ou non disponibilité du traitement endoscopique Geste chirurgical: excision de l’ulcère, antrectomie, ligature de l’artère gastro- duodénale…

Hypertension portale

Peut être responsable d’hémorragie digestive par: Rupture de VO+++, VG Gastropathie hypertensive Varices de siège ectopique L’interrogatoire recherchera les antécédents d’hépatopathie connue ou d’ictère

Hypertension portale L’examen clinique recherchera les signes d’HTP et d’IHC Le bilan biologiques recherchera les perturbations du bilan hépatique L’endoscopie haute+++: à visée Dgc et Trt

Hypertension portale Traitement: moyens Traitement vasoactif: dérivés de la vasopressine ou de la somatostatine(octréotide) Traitement endoscopique: Sclérose ou LE Tamponnement par la sonde à ballonnets Blakemore ou de Linton Traitement radiologique par les TIPS Dérivation portosystémique

VO avec saignement en cours

VO avec SSR: Vx visible

Lésions aiguës gastro- duodénales Prise de médicaments gastro-toxiques: Aspirine, AINS, Alcool= ulcérations multiples, l’hémorragie cède souvent à l’arrêt du traitement Lésions aiguës dites de « stress »

Lésions gastriques aux AINS

Syndrome de Mallory-Weiss L’hémorragie est secondaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le cardia consécutive à des efforts de vomissements L’endoscopie reconnaît aisément la lésion L’évolution est le plus souvent spontanément favorable, le traitement endoscopique est rarement nécessaire Il faudra rechercher la cause des vomissements

Mallory weiss

Autres lésions

Ulcère de l’oesophage

Tumeurs s/muqueuses

Tumeurs malignes

Hémorragie digestive basse Rarement abondante Si retentissement hémodynamique rechercher une HDH(sonde,endoscopie) Examen anorectal ++ TR Rectoscopie, coloscopie, entéroscopie enteroscanner, transit du grêle, scintigraphie au technétium 99, artériographie, vidéo capsule

Étiologies Maladie hémorroïdaire Tumeurs colo-rectales Colites: inflammatoires, ischémiques, radiques, infectieuses Angiodysplasie Rectite, ulcération thermométrique Tumeurs greliques Diverticule de Meckel

Conclusion L’hémorragie digestive est une urgence médico-chirurgicale La prise en charge doit être rapide et efficace L’endoscopie digestive haute stabilisation hémodynamique Diagnostic et traitement