Les appendicites aigues Pr SEDDIK

INTRODUCTION Définition L'appendicite est une inflammation aigue de l’appendice. C’est une affection caractérisée par un polymorphisme clinique pouvant survenirinflammation à tout âge mais stt avant 30 ans. Intérêt de la question La fréquence: c’ est l'urgence chirurgicale la + fréquente l'âge: atteint le + svt la personne entre 10 et 20 ans le diagnostic : est clinique Absence de parallélisme anatomo-clinique le TRT : tjrs chirurgical Non traitée : peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie

PATHOGÉNIE L'appendice est un organe creux à lumière étroite en relation avec le contenu septique du caecum, donc exposé à la stase et à l'infection Mécanismes pathogènes : L'obstruction appendiculaire aboutissant à la stase et à l'infection. Les causes sont un stercolithe, bouchon muqueux ou un corps étranger Diffusion par voie hématogène : exceptionnelle Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer gynécologique ou pelvien

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ANATOMIE PATHOLOGIQUE Lésions appendiculaires : Par ordre croissant d'atteinte on a : Appendicite catarrhale : appendice rouge et congestif Appendicite suppurée : appendice augmenté de volume, recouvert de fausses membranes présentant des micro abcès pariétaux - Pseudo phlegmoneuse - Empyème appendiculaire : appendice distendu par collection de pus Appendicite gangreneuse : sphacèle : appendice a un aspect verdâtre nécrotique Appendicite perforée

Pièce opératoire d’une appendicite aigue

Lésions péritonéales La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus.plastroniléus Isolement d’une collection de pus : abcès appendiculaire Bactériologie Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdesE-colibactéroïdes

DIAGNOSTIC POSITIF TDD : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune Signes fonctionnels La douleur : maître symptôme,progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique ou ombilicale puis se localise secondairement à la FID, l'intensité est modérée mais continue Les vomissements: alimentaires puis bilieux sinon des nausées Les troubles intestinaux : constipation rarement diarrhée Signes généraux : L’état générale est bon Anorexie, la langue saburrale Fièvre modérée : 37.8 a 38°c Tachycardie en rapport avec la fièvre

Signes physiques Inspection : l'abdomen respire normalement Palpation : - Une douleur provoquée à la palpation de la FID : dont le maximum siège au niveau du point de Mac Burney - une défense de la FID : réaction pariétale au palper profond Les touchers pelviens retrouvent une douleur en haut et à droite du c.s. de Douglas

BIOLOGIE: FNS : hyperleucocytose modérée à polynucléaires neutrophiles CRP : + CU : pour éliminer une infection urinaire IMAGERIE ASP: ASP:. Normal, clarté caecale. niveau hydro-aérique. stercolithe appendiculaire L’échographie abdominale - un épaississement de la paroi sup à 3 mm - distension liquidienne de la lumière - augmentation du diamètre global de l'appendice sup à 6 mm Scanner abdominal : peut montrer un aspect de masse de la FID

FORMES CLINIQUES Formes topographiques L'appendicite sous hépatique : simule une cholécystite aiguë, la douleur est sous-costale L'appendicite rétro-cæcale : douleur postérieure avec Psoïtis. La FID libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque. Appendicite méso-cœliaque : douleur est peri-ombilicale, elle réalise un tableau d’occlusion fébrile. Appendicite pelvienne : douleur est basse par fois sus pubienne à début brutal, signes urinaires, plus rarement des signes rectaux. Le touchers rectal provoque une douleur vive a droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul de sac de Douglas

Formes selon le terrain Nourrisson :Forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue Dgc svt par un abcès ou stade de péritonite Appendicite toxique de l’enfant : Signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée Vieillard : Paucisymptomatique, 2 formes possibles : - Occlusives fébriles - Pseudo-tumorale : Masse fébrile de la FID ( dgc différentiel avec le cancer du cæcum) Femme enceinte : Dgc difficile en fin de grossesse Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite. La persistance de la douleur dans la FID quand la patiente est mise en décubitus latéral gauche

Complications L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie l’intervention chirurgicale Péritonite généralisée d’emblée : C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée Péritonite généralisée progressive Péritonite en deux temps : Par diffusion ou perforation secondaire de l’appendice : c’est aussi le tableau d’une péritonite mais survenue après une crise appendiculaire Péritonite en trois temps : Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée, en rapport avec la rupture d’un abcès appendiculaire

Péritonite localisée Plastron appendiculaire : Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale TR : perçoit le pôle inférieur Hyperleucocytose à PN croissante évocatrice ASP : opacité de la FID, effaçant le bord externe du psoas L’écho et la TDM Évolution : résorption, abcédation ou péritonite Abcès appendiculaire : Signes fonctionnels : douleur pulsatile Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante, Accélération du pouls Signes physiques : Ramollissement en un point de la FID FNS : hyperleucocytose

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Affections médicales PPathies de la base droite, les infections rhinopharyngés et angine Colique néphrétique, infections urinaires Adénolymphite mésentérique, gastro-entérite, maladie de Crohn Hépatite virale en phase pré-icterique Affections chirurgicales digestives Diverticule de Meckel compliqué Perforation d’ulcère gastro-duodénal Cholécystite aigue Affections gynécologiques Torsion d’un kyste de l’ovaire, salpingite rupture d'un follicule ovarien, rupture de grossesse tubaire

TRAITEMENT Le seul traitement est chirurgical. Il doit être fait sans délai et encadré par une réanimation et une antibiothérapie. L’appendicectomie: Incision de Mc Burney, recherche et extériorisation de l’appendice Appendicectomie après ligature section de l’artère de son méso. Il faut rechercher le diverticule de Meckel ou des anomalies gynécologiques chez la femmediverticule de Meckel On effectue un prélèvement à visée bactériologique l'examen histologique de l'appendice est systématique

Incision du Mac Burney

Péritonite localisée : évacuation des collections peri-appendicullaires,appendicectomie et drainage de la FID par voie d'abord iliaque. Plastron : poche de glace et ATB, l'appendicectomie est difficile, elle est réalisée après deux mois. Péritonite généralisée : la voie d'abord est une laparotomie médiane l'intervention comporte une toilette péritonéale, drainage, appendicectomie. La chirurgie sous coelioscopie permet d'éviter une intervention invasive, diminue les complications pariétales et elle est moins génératrice d'adhérences que la chirurgie classique

COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples Précoces : communes à toute chirurgie Hémorragiques : hypovolémie ou hématome Infectieuses : - Abcès de paroi : 4 % - Abcès du sac de Douglas - Abcès sous-phrénique - Péritonite post-opératoire par lâchage de moignon, nécrose du bas fond cæcal Thromboemboliques

Précoces et spécifiques : syndrome du cinquième jour - Fréquent chez l’enfant - Après des suites simples avec reprise du transit - Au cinquième jour post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire. Tardives - Éventration - Occlusions. Dans le premier mois : par adhérences. Plus tardives par bride

Conclusion Le diagnostic de L‘AA reste essentiellement clinique. Toutefois, les examens complémentaires peuvent être très utiles dans les cas difficiles. Son traitement reste toujours chirurgical. L‘AA diagnostiquée et opérée rapidement est devenue une affection bénigne. Néanmoins, les formes graves (rares) et les appendicites du grand vieillard expliquent que la mortalité reste encore d'environ 1 pour 1000.