Urgences ophtalmologiques Raphaël Couvreur CHU Poitiers Service des urgences

PLAN Sémiologie Examens complémentaires Pathologie des paupières Oeil rouge Pathologie chambre postérieure Appel ophtalmologiste

Examen clinique Champ spécifique en M.U.

Interrogatoire Douleur : Intensité Siège Irradiation Facteurs aggravants/ accalmants LATERALITE Signes fonctionnel associés Signes fonctionnels à rechercher en M.U. BAV (brutale ou subaiguë) Différencier de l’inconfort ou de la fatigue Myodesopsies et phosphènes : “prodromes” décollement rétine Cécité Diplopie : oculaire ou neurologique Scotome Dyschromatopsie

Examen physique Examen systématisé de la paupière à l’oeil Acuité visuelle : Monoyer/ Parinaud Champ visuel au doigt Diplopie oculaire/ neurologique A noter en exergue : Correction : OUI/ NON Type Dernière consultation

Examens complémentaires

URGENTISTE OPHTALMOLOGISTE

Examen de la chambre antérieure Clinique Vision directe Ophtalmoscope Test fluoresceine Lumière UV Lampe à fente

Ophthalmoscope Vision directe et indirecte Permet examen : Paupière Conjonctive Cornée : anomalies de réfraction Corps étranger Chambre antérieure Fonction lumière UV et Wood

Test fluoresceine Film lacrymal Zone fixation fluoresceine

Test fluoresceine Pigment fixé par les cellules stromales Non retenu par l’épithelium cornée Fluorescence implique OBLIGATOIREMENT une brèche épithéliale cornéenne 2 temps : Oeil nu/ lumière UV

Test fluoresceine Mesure d’un BUT (break-up time) : Temps de rupture tension de surface film lacrymal Indicateur de sécheresse oculaire En complément test de Schirmer Norme = 10 secondes Indication exceptionnelle en médecine d’urgence

Lampe à fente Examen des 3 “feuillets” de la chambre antérieure : Cornée Paroi antérieure cristallin Paroi postérieure cristallin

Plan Pathologie paupières Chambre antérieure Chambre postérieure Orgelet Conjonctivite Décollement rétine Chalazion Kératite OACR CE/ ulcère cornéen OVCR Uvéite AA NOIA GAFA

Cas cliniques

Mlle. A Fillette de 8 ans Prurit oculaire gauche depuis 2 jours Examen oeil : calme, indolore, pas de BAV

ORGELET

Physiopathologie Traitement Infection pilo-sébacée cil Sur bord libre paupière Bourbillon, infection et drainage spontané Inflammation paupière concernée “Erysipèle-like” Germe incriminé : staphylococque Examen ophtalmique normal par ailleurs Antibiotique topique 8 jours Corticoïdes topiques discutés Evolution favorable Appel ophtalmo à J8 si évolution défavorable pour incision en consultation Ordonnance type : Acide fucidique (FUCIDINE) 1 appl./ 12h QSP 8 jours +/- dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 8 jours

M. B Jeune homme de 28 ans Inconfort oculaire gauche depuis 2 semaines Tuméfaction infra-centimétrique de la paupière Calmée par grattage Examen oeil : calme, indolore, pas de BAV

CHALAZION

Physiopathologie Traitement Granulomatose inflammatoire glande de Meiobius Altère contenu lipidique des larmes Durée longue : 3 - 6 semaines Examen ophtalmique normal par ailleurs Corticoïde et antibiotique topique 3 semaines Evolution favorable Appel ophtalmo à J21 si évolution défavorable pour incision en consultation Ordonnance type : Dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 21 jours

M. C Jeune homme de 28 ans Inconfort binoculaire depuis la veille où il est allé à la piscine Paupières collées au réveil Prurit Examen oeil : oeil blanc douloureux sans BAV

CONJONCTIVITE

Physiopathologie Traitement Pullulation microbienne ou inflammatoire Orientation en fonction de présence papilles (tissu lymphoïde) ou follicules (prolifération polynucléaire) Evolution en kérato-conjonctivite Examen ophtalmique pathologique par contamination de proximité Antibiotique collyre/ pommade Lavage oculaire abondant Proscrire port de lentille si appareillé +/- protection oculaire vitamine A Ordonnance type : Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 4h QSP 7 jours Tobramycine pommade la nuit QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours

M. D Garçon de 6 ans Douleur oculaire depuis la veille avec pleurs Trauma oculaire présumé en se battant avec sa soeur Examen oeil : oeil rouge douloureux avec BAV minime

ULCERE CORNEEN

Physiopathologie Traitement Ulcération épithélium cornéen Perméabilité fluoresceine Amputation champ visuel par trouble de la réfraction Antibiotique collyre/ pommade à discuter Lavage oculaire abondant Proscrire port de lentille si appareillé Protection oculaire vitamine A Ordonnance type : Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 4h QSP 7 jours Tobramycine pommade la nuit QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours Vitamine A pommade le soir QSP 7 jours

Evolution défavorable Endophtalmie Hospitalisation en service conventionnel TTT systémique +/- énucléation

M. SK Homme 64 ans Douleur oculaire depuis la veille avec larmoiement +++ Examen oeil : oeil rouge douloureux avec BAV minime

KERATITE

Physiopathologie Traitement Ulcération épithélium cornéen : viral le plus souvent Perméabilité fluoresceine Amputation champ visuel par trouble de la réfraction Evolution spontanément défavorable sans TTT Antiviral collyre adapté Antibiotique collyre/ pommade à discuter Lavage oculaire abondant Protection oculaire vitamine A Proscrire port de lentille si appareillé JAMAIS corticothérapie de proximité sans avoir éliminé kératite dendritique herpétique Ordonnance type : Valaciclovir (ZELITREX) 1g x 3/ j QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours Vitamine A pommade le soir QSP 7 jours Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 12h QSP 7 jours

Mr. M 70 ans, suivi pour douleurs lombaires chroniques Oeil rouge et douloureux subaigu depuis 3 jours BAV bilatérale

UVEITE ANTERIEURE AIGUE

Précipités rétro-cornéens Phénomène de Tyndall

Physiopathologie Traitement Atteinte inflammatoire de la chambre antérieure Cyclite/ iridite Précipités rétro-cornéens Ou Tyndall Idiopathique 50 % des cas Associé SPA/ Behcet/ sarcoïdose Mydriatiques en prévention synéchies irido-cristalliniennes Corticoïdes Injections intra-oculaires en milieu spécialisé Dans tous les cas : avis ophtalmologique pour éliminer uvéite postérieure associée Ordonnance type : Dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 3 jours Tropicamide (MYDRIATICUM) 1 appl./ 8h QSP 3 jours NUM. TEL consultation ophtalmologique

Mme. H 50 ans, hospitalisée en rhumatologie Oeil rouge et douloureux aigu brutal BAV unilatérale oeil droit Suite à une prise le matin même d’une ampoule d’ACUPAN (douleurs articulaires) Examen clinique : mydriase aréactive, impression d’oeil droit en “bille de bois”, tonus et réactivité de l’oeil adelphe semble préservée

GAFA

Physiopathologie Court terme Moyen terme Fermeture angle trabéculaire Production humeur aqueuse non évacuée Hypertonie de chambre antérieure Mydriase par paralysie corps ciliaire Moyen terme Retentissement pression en chambre postérieure Compression papille du nerf optique Cécité

Principes TTT : Urgence médico-chirurgicale Hypotonie chambre antérieure Acétazolamide (DIAMOX) : 500 mg x 4/j Mannitol 20% : 500 mL IVL sur une heure Myosis Timolol collyre : 1 gtte/ 6h Pilocarpine collyre : 1 gtte/ 6h Traitement systématique de l’oeil adelphe Rétablissement gradient pression Iridotomie laser Phakoemulsification et implant cristallinien (Lancet 2016)

Synthèse : pathologie de chambre antérieure

Synthèse : pathologie de chambre postérieure

Examen discriminant : Fond d’oeil

Protocole préparation Permet mydriase Examen de la rétine postérieure et périphérique A travers ensemble des milieux de l’oeil A l’état physiologique ; sont tous perméables et transparents

3 méthodes Vision directe Plus simple Débrouillage Méthode des internistes Vision indirecte par jeu de miroir Plus complexe et difficile à maîtriser Vision indirecte couplée à la lampe à fente

OACR OVCR NOIA Rétine pâle ischémie Tache rouge cerise macula Correspond contraste ischémie/ pigment rétinien Visualisation embols Ischémie veineuse Extravasation arterielle Hémorragie en flammèche Papille oedémateuse Diminution transparence du vitré