Conduites toxicomaniaques 03/04/2019

Introduction Toxicomanie: terme à forte résonnance sociale et morale, approche exclusive par les produits; Pratiques ou conduites addictives, terme fédérateur ( alcoolisme, tabagisme, toxicomanie...), regroupement des moyens, infrastructures, projet de recherche... Addiction sans drogues: jeu pathologique, addiction sexuelle, achats compulsifs, addiction au travail... 03/04/2019

Epidémiologie Estimation difficile du nombre de toxicomanes en France; La toxicomanie en France, pratique illicite ( loi de 1970 ); L’héroïne est le produit le plus utilisé en France; Plus des 2/3 utilisent plusieurs produits licites et illicites; Il existe une surreprésentation masculine 75 %; Moyenne d’âge de 27 ans, population peu insérée socioprofessionnellement; Difficultés d’ordre pénal fréquentes, 36% des hommes ont déjà été incarcérés; 20 à 30 % : séroprévalence du VIH parmi les toxicomanes en France(milieu des années 90) 03/04/2019

Définitions L’addiction: le terme trouve ses origines dans le droit romain ancien, l’addiction correspondait à la pratique de contrainte par corps infligée à des débiteurs défaillants qui ne pouvaient honorer autrement leurs créances. Son usage actuel le plus couramment utilisé recouvre les comportements d’utilisation pathologique de substances telles que les drogues, les médicaments et l’alcool. Le DSM-VI-TR distingue l’abus de la dépendance. Critères de l’abus: A- L'usage inadapté d'une substance a conduit à une altération des capacités ou a une souffrance comme en témoigne une au moins des manifestations suivantes survenue pendant une période de 12 mois : 03/04/2019

1- l'usage récurrent d'une substance provoque une incapacité à accomplir les obligations majeures qui incombent au sujet dans sa profession, à l'école ou à la maison (par exemple absences répétées ou insuffisances professionnelles liées à l'usage de la substance, expulsion de l'école ; négligence des enfants et des tâches domestiques) ; 2- utilisation d'une substance dans des situations à risque physique (par exemple conduit en état d'intoxication une automobile ou un engin) ; 3- problèmes de justice récurrents liés à l'usage d'une substance (par exemple arrestation pour troubles du comportement liés à la consommation d'une substance) ; 4- poursuite de l'usage d'une substance malgré la survenue de problèmes sociaux ou interpersonnels causés ou exacerbés par les effets de la substance (par exemple disputes avec l'épouse à propos des conséquences de l'intoxication, échanges de coups). B - Les symptômes présentés par le sujet n'ont jamais répondu aux critères de la dépendance à une substance pour cette classe de substances. 03/04/2019

Critères de la dépendance : Au moins trois des manifestations suivantes étaient présentes pendant la même période de 12 mois. 1- Tolérance ainsi définie : - besoin de quantités nettement majorées de la substance toxique pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré ; - diminution nette des effets en cas d'usage continu de la même dose. 2- Syndrome de sevrage ainsi défini : - présence des caractéristiques du syndrome de sevrage de la substance considérée ; - la même substance ou une substance proche est prise pour soulager les symptômes du sevrage. 3- La substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur une période plus longue que ce que la personne avait envisagé. 03/04/2019

4- Il existe un désir persistant de la substance ou bien des efforts infructueux pour réduire ou contrôler sa consommation. 5- Le sujet passe un temps considérable dans des activités nécessaires pour se procurer la substance (consultation de plusieurs médecins ou déplacement sur de longues distances), pour l’utiliser ou pour récupérer de ses effets. 6- D'importantes activités sociales, professionnelle ou de loisirs sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance. 7- La consommation de la substance est poursuivie en dépit de la connaissance des problèmes psychologiques ou physiques persistants ou récurrents qui ont été causés ou exacerbés par la substance (le sujet poursuit sa consommation de cocaïne alors qu'il sait qu'elle provoque une dépression ou bien continue à boire alors qu'il sait que son ulcère s'aggravera par la consommation d'alcool). 03/04/2019

Spécification - s'il y a dépendance physique : il y a des manifestations de tolérance ou de sevrage (l'item 1 ou l'item 2 est présent) ; - s'il n'y a pas dépendance physique : il n'y a pas de manifestation de tolérance ou de sevrage (ni l'item 1 ni l'item 2 ne sont présents). La dépendance psychique : besoin de maintenir ou de retrouver les sensations de plaisir, la satisfaction que la substance apporte au consommateur, mais aussi d’éviter la sensation de malaise psychique qui survient lorsque le sujet n’a plus son produit- le sevrage « psychique ». La dépendance psychique se traduit par le craving, recherche compulsive de la substance , contre la raison et la volonté, expression d’un besoin majeur et incontrôlable. 03/04/2019

Critères de la CIM-10 trois critères au moins sont nécessaires pour porter ce diagnostic: - Un fort désir ou un sentiment de compulsion portant sur la prise d'une substance. - Baisse de la capacité à contrôler son comportement lors de la prise d'une substance. - Utilisation d'une substance pour soulager des symptômes de sevrage, avec prise de conscience de l'efficacité de cette conduite. - Un syndrome de sevrage physique. - Des manifestations de tolérance : des doses accrues de la substance sont désormais nécessaires pour obtenir les effets initialement produits. - Un appauvrissement de la variété des modes d'utilisation de l'alcool ou des drogues par le sujet. - Un abandon progressif des autres sources d'intérêt et de plaisir au profit de la consommation de drogues. - La persistance de la consommation de drogues ou d'alcool malgré les preuves manifestes de leurs conséquences clairement nocives. 03/04/2019

Les facteurs de risque 1- Facteurs liés au produit: capacité du produit à induire une dépendance, on parle de potentiel addictif ou « index toxicomanogène » (9% cannabis, 15% alcool, 17% cocaïne, 23% héroïne, 32% tabac), et sa capacité dysleptique ou potentiel d’intoxication générant des troubles du comportement et leurs conséquences sociales, psychologiques et sanitaires. 2- Facteurs individuels de vulnérabilité (ou de protection): peuvent être génétiques, biologiques, psychologiques ou psychiatriques. a- Facteurs génétiques: corrélation importante entre gène codant pour le récepteur D2 et vulnérabilité à l’alcoolodépendance, gène codant pour les transporteurs de la dopamine et la sérotonine... b- Facteurs psychologiques: la faible estime de soi, l’autodépréciation, la timidité, réactions émotionnelles excessives, difficultés à faire face aux évènements et à établir des relations stables. Un niveau élevé de recherche de sensations, de nouveautés, un faible évitement du danger, un faible niveau de sociabilité, caractère agressif et manque d’autocontrôle... 03/04/2019

c- Comorbidités psychiatriques: troubles des conduites, troubles de la personnalité(antisociale, limite), troubles anxieux, troubles de l’humeur... d- Facteurs biologiques: neurobiologie de la dépendance. En plus de leur toxicité intrinsèque les drogues perturbent les besoins psychophysiologiques fondamentaux de l’individus (l’alimentation, la soif, la sexualité, les interactions sociales et l’exploration de l’environnement). La réalisation de ces besoins est basée sur la motivation pour l’obtention de plaisirs naturels et sur l’aversion pour des comportements préjudiciables. 03/04/2019

Bases anatomofonctionnelles de la motivation et de l’aversion: L’ensemble des substances psychoactives entraînant une dépendance chez l’homme agirait sur le circuit neuroanatomique dopaminergique mésocorticolimbique, encore appelé circuit de la récompense(CDLR): -L’aire tegmentale ventrale(ATV): innerve par la voie mésolimbique des structures du système limbiques(Noyau accumbens, l’amygdale et l’hippocampe) >>rôle dans les effets de renforcement, la mémoire et les réponses conditionnées aux stimulations motivationnelles; la deuxième voie mésocorticale innerve le cortex préfrontal, orbitofrontal et cingulaire antérieur >>conséquences cognitives de l’imprégnation émotionnelle de la prise de drogues et la recherche compulsive de drogues . - Le système dopaminergique nigrostrié et mésocorticolimbique 03/04/2019

Rôles du système de la récompense: Les stimuli ayant une valeur affective positive augmentent l’activité du système de récompense,qui réagit par un comportement intensifié et dirigé vers les stimuli pertinents. Il apporte l’information essentielle pour la sélection d’un comportement : par son influence sur le système moteur, il nous mène à la rencontre d’un stimulus s’il est perçu comme appétitif ou à son évitement s’il est perçu comme aversif. Il fournit la valeur motivationnelle des stimuli au cortex Évaluation des attentes et des récompenses. Chez l’homme le système de récompense ne s’occuperait que des attentes de l’organisme vis-à-vis des événements, le plaisir tiré du renforcement serait traité au niveau des cortex somatosensoriels. Il permet de moduler la saillance des stimuli rencontrés selon la récompense qu’ils permettent d’espérer,par phénomène d’attention sélective. 03/04/2019

Les facteurs de risque(suite) 3- Facteurs de risque environnementaux: Rôle de l’environnement social: facteurs favorisant une perte des repères sociaux(misère familiale, chômage, communautés de quartiers défavorisés à haute densité de population et à tx élevé de criminalité, l’affaiblissement de la cellule familiale, la perte des valeurs-religieuses, morales- - l’école par l’absence d’1 encadrement pédagogique cohérent l’exclusion, ruptures scolaires... - la marginalité Rôle des pairs(« les copains »): l’usage au sein du groupe, la tolérance de la substance en son sein => initiation et rôle renforçateur Facteurs familiaux: -Habitudes de consommation familiale(toxicomanie des parents => début précoce de consommation chez les enfants), la tolérance familiale pour l’usage d’alcol, drogues, mdts... -Habitudes de fonctionnement familial: ambiance délétère avec discorde, tension relationnelle, manque d’encadrement et d’autorité, permissivité, troubles mentaux chez les parents... 03/04/2019

Les modalités de consommation: importantes à rechercher et à identifier pour légitimer les interventions éventuelles, sans stigmatiser le fonctionnement individuel ou de groupe 1- la précocité: plus la consommation démarre tôt dans la vie, plus le risque de dépendance est élevé; 2- la consommation autothérapeutique: usage solitaire, condense pls facteurs(vulnérabilité psychlogique et psychiatrique, entrée dans l’addiction par la voie de l’évitement de la souffrance; 3- recherche d’ivresse, conduites d’excès: vulnérabilité génétique et tble de la personnalité; 4- polyconsommation: traduit une vulnérabilité génétique. 03/04/2019

Les produits Les opiacés: - L’héroïne: drogue de prédilection en France. Produit semi synthétique dérivé de la morphine. L’administration est surtout intraveineuse(IV) d’où grand risque de contamination (HIV, hépatite B et C). Sensation d’euphorie « flash », la mort peut survenir par dépression des centres respiratoires. Les stimulants: - La cocaïne: tirée de la feuille de coca, utilisée par voie nasale par inhalation « sniff » milieu artistique et littéraire, ou par IV après dissolution dans l’eau. Parfois fumée sous forme de cocaïne-base: crack. Effet stimulateur psychique, facilitateur relationnel... - L’amphétamine: utilisée à partir des années 20s dans la narcolepsie, les dépressions, les asthénies. Ses effets excitateurs sont très appréciés par les pilotes d’avions, les chauffeurs routiers pour lutter contre la fatigue. Usage pdt la 2e guerre mondiale pour améliorer l’endurance des soldats. Mais aussi: sportifs, cadres, étudiants... Usage médical: anorexigène, puis abandonné fin 70s, suite aux abus. Actuellement: Ritaline => hyperactivité chez l’enfant 03/04/2019

Les psychodysleptiques: L’ecstasy: il s’agit d’un phényléthylamine(3-4-méthylène-dioxyméthamphétamine:MDMA. Synthétisée en 1912( labo Merk)=> coupe-faim, jamais commercialisée. Testée par l’armée américaine comme « sérum de vérité » 60s. En France, apparaît dans la 2e moitié des 80s. Double effet psychostimulant et psychédélique, levée des inhibitions ; « sd du mercredi »:fatigue, dépression, douleurs musculaires, difficultés de concentration... Les psychodysleptiques: - Le cannabis: produit illicite le plus consommé par les 15-24 ans. L’activité est srt due au delta-9-tétrahydrocannabinol(THC) principal alcaloïde actif du cannabis. pls formes: marijuana ou « herbe », mélange de fragments végétaux haschich: pain compact de résine extraite de la plante huile: forme rare Mais le plus souvent coupé par: henné, colle, graisse de chèvre, paraffine... 03/04/2019

Le plus souvent fumé, se fixe sur les tissus adipeux, ½ vie de 8 j( voire 6 semaines => fumeurs chroniques) Effets: ivresse cannabique: sensation de bonheur, axcitation intellectuelle, dissociation des idées, hallucinations..., Sd amotivationnel,déclin cognitif, schizophrénigène, pharmacopsychose... Le LSD : dérivé d’un champignon l’ergot de seigle. Effets hallucinatoires ½ h après l’ingestion, dure pls heures à pls jours( l’expérience, le trip), désinhibition, tbles visuels et auditifs, synesthésies(illusion de voir les sons) mauvais voyage( bad trip): perturbation grave de l’humeur, tbles de la mémoire, du cours de la pensée, crises d’angoisse de panique... 03/04/2019

Les sédatifs et hypnotiques: Barbituriques d’action rapide, endormissement, antistress, flou le sevrage=> crises convulsives Tranquillisants: benzodiazépines, relais en l’absence d’héroïne ou de cocaïne Les solvants volatils: colles, essence, éther, dissolvants... lésions des muqueuses labiales, nasales, œdèmes lésionnels et hémorragiques au niveau respiratoire, arythmie... Effets: ivrese, vertiges, euphorie, hallucinations, tremblements, ataxie, dysarthrie, BDA... 03/04/2019