Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration de J. Lepercq Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTES PRÉALABLES DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

GROSSESSE et DIABETES PREALABLES Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Diabètes préalables à la grossesse Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3  Prévalence du DT2 

Malformations congénitales Macrosomie Mort in utero Prématurité Risques pour l’enfant Malformations congénitales Macrosomie Mort in utero Prématurité Morbidité néonatale

Mortalité périnatale - Malformations France 2000-01 DT1 (n = 302), DT2 (n=150) DB Non DB Diabetes Care 2003

Influence de la programmation 80 – 90% ÉVITABLES

PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n % n % Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5 Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2 Goldman 1986 44 31 6.5 Mills 1988 347 4.9 279 9.0 Damm 1989 283 2.5 148 10.1 Steel 1990 196 1.5 117 12.0 Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9 Rosenn 1991 28 71 1.4 Tchobroutsky 1991 40 186 8.6 Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6 Total 1264 2.5% 1471 7.8% JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Diabetes Care 1991

Malformations congénitales Fréquentes Prévalence 5 - 10% Risque relatif 2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale Malformations sévères = d ’une particulière gravité, incurables au moment du diagnostic 2

Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural L ’organogénèse débute tôt, dès 5 SA, soit dès la 1ère semaine de RR. En 3 semaines, tube neural, coeur, rein et app digestif se mettent en place. L ’hyperglycémie est tératogène et ne peut matériellement pas être corrigée à temps après la conception. Il faut donc agir avant 5 6 7 8 SA J1 Conception Retard règles

Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie Le RR est corrélé à l ’hyperglycémie préconceptionnelle DT1 # DT2 HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

Macrosomie Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g Masse adipeuse  > 90ème percentile Masse adipeuse  tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

Physiopathologie de la macrosomie MÈRE Glucose  AGL, AA  PLACENTA FŒTUS Nutriments  Insuline  Macrosomie

Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) G Mello. Diabetes Care 2000 La macrosomie est corrélée au degré  d’hyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible  40 % (BMJ 2006) La macrosomie est corrélée au degré d ’hyperglycémie maternelle. GM = GAJ + GPP Fréquence = 55% si GM > 1.05 Fréquence  population générale si GM < 0.95

Mort fœtale in utero 2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque  par Glycémie à jeun > 1.05 g/L Déséquilibre Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie Accident dramatique

MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

Prématurité 22 – 45% 32 - 37 SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% PS : MAP ou RPM PI : raison maternelle ou foetale J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

Morbidité néonatale Macrosomie Complications métaboliques Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire DR  : prématuré, non prématuré, CS Corrélation au degré d ’hyperglycémie maternelle

Risques maternels Pré éclampsie : 10 - 20% ++++ Complications métaboliques aiguës Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie ­ Néphropathie : protéinurie ­, IR ­ Hypoglycémie sévère : coma, convulsion, tierce personne 1er trimestre : vomissements, intensification post conceptionnelle Pas d ’effet délétère  embryon Acidocétose : G > 2 g/L, BU : glycosurie + cétonurie PE : HTA > 140/90, 2 reprises, > 20 SA + Pu > 0.3 g/24h

Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO  Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation prénuptiale R : FO, angiographie  traitement Insuff coron = CI à la grossesse ADO non tératogènes Autres FDR : ATCD personnels, familiaux, R, T Bénéfice démontré vs. intensification post conceptionnelle

Objectifs glycémiques Insuline discontinue Glycémies capillaires 6 / jour - Carnet Objectifs A jeun : 0.6 - 1.0 g/L Post-prandiale  1.2 g/L HbA1c normale 7h 12h 19h Insuline pompe 7h 12h 19h

Suivi diabétologique intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Adaptation des doses d’insuline En temps réel Besoins  2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie

Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA HAD+++ Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie  Prématurité 

Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré ß-mimétiques contre-indiqués Corticothérapie :  insuline Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète Transfert CPN adapté Tocolyse : nicardipine, atosiban

Accouchement programmé Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne (60 - 70%) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place 38-39 SA, car attendre  MFIU,  dystocie épaules EPF: clinique : HU ETG CA > 360  PN > 4 Kg / 80%  15% DE

France 2000-01: Néphropathie + / - 35 / 288 DT1 (12%) Parmi les patientes N+ Programmation 31% HbA1c T1 > 8% 46% Diabetes Care 2003

Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

Conclusion: Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) Arrêt tabac Acide folique HbA1c < 7 % Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté Information de toutes les femmes en âge de procréer

POURQUOI ? Le problème de la programmation France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l ’absence de programmation HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 POURQUOI ?

Programmation: Conclusions 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l ’information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l ’enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle  7% 80%

Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo DIABETE GESTATIONNEL Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Diabète gestationnel Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse Fréquence : 2 - 5% Situation hétérogène : Hyperglycémie Sévérité variable Ancienne (méconnue) Évolution après la grossesse Méconnue pcq asymptomatique

Le DG : un modèle de réflexion 1 Le DG non traité est associé à des complications? 2 Il existe un test de dépistage performant? 3 Le traitement du DG prévient les complications? Le DG est un modèle de réflexion en obstétrique qui amène à se poser 3 questions : 1, 2, 3.

Dépistage du DG : Controverses Qui ? Systématique ou ciblé sur FDR Quand ? 24 - 28 SA ou + tôt Test ? HGPO, post-charge Seuils ? Continuum  Choix arbitraire

Le DG pose 2 problèmes Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu Facteurs de risques (à repérer) Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge Continuum hyperglycémie - macrosomie Complications > DB préalable car prise en charge tardive

Diabète de Type 2 Les résultats sont globalement identiques à ceux du diabète de type 1 , corrélés à l’HbA1c UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1) . mortalité périnatale 32 10-3 Db1 Ξ Db2 (x 4) . malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2) ( pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) ) ▪ Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)

Diabète de type 2 méconnu Mortalité périnatale / 1000 60 X 6 40 20 DT2 DT1 DG DT2 méconnu Non diab DG - DT2 méconnu T Cundy . Diabet Med 2000

Diabète de type 2 ▪ Car : Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark (Diabetes Care 2001) ▪ Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - âge plus élevé - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées  moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

DB T2: Conclusion ▪ Programmation +++: Un problème de santé publique  MG – centres de santé – populations à risque ▪ Programmation +++: arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent pas de malformation Passage à l’insuline avec objectif HbA1c < 6.5 acide folique arrêt IEC, statines, … ▪ Dépistage systématique du Db2 dès la 1ère consultation obst.+++++ si profil clinique à risque: Age > 40 IMC > 25 Kg/m2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand? Toutes les femmes : Sensibilité élevée ou Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) Age > 40 IMC > 25 Kg/m2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? 1ère consultation prénatale Sensibilité faible pour DG Repèrage des DT2 méconnus 24 - 28 SA Sensibilité élevée Insulinorésistance Dépistage systématique : Sensibilité élevée, mais nombreux faux + Dépistage ciblé  Formes les + graves

Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ? Classique : 2 temps 1 O ’Sullivan : 50 g  glycémie > 1.30 g/L 2 HGPO - 100 g En cours d’ évaluation : 1 temps HGPO - 75 g H0 H1 H2 H3 0.95 1.80 1.55 1.40 H0 H2 0.95 1.55

24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ? HAPO - 25,000 FE GAJ/75-2 h , 24-32 SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour - Carnet Objectifs GAJ 0.6 - 1.0 g/L GPP < 1.2 g/L Poursuite 8 - 10 jours Insulinothérapie

Prise en charge obstétricale Surveillance prénatale / Thérapeutique Diététique = Grossesse normale Insulinothérapie = Diabète préalable Accouchement / EPF et conditions obstétricales Travail spontané Déclenchement 38-39 SA Césarienne EPF / HU et CA < 350 : VB 350-370 : déclenchement 38 SA > 370 : CS

Traitement: résultats Bénéfice démontré dans les formes sévères Bénéfice démontré dans les formes modérées Macrosomie 21  10% Déclenchement 29  39% Césarienne 32  31% Cochrane Database 2003 NEJM 2005 – ACHOIS

Diabète gestationnel: Post - partum Poursuite de l ’auto - surveillance Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu Glycémies normales : glycémie à 6 mois Contraception Une contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2 Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme

Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2 DT2 (%) Historiquement, le diagnostic de DG reposait sur la prédiction d ’un DT2 ultérieur et non sur les complications périnatales. Il apparaît en fait que ce risque doit être pondéré selon l ’appartenance à une population à risque. Chez les caucasiennes, 2 FDR : IMC, GAJ Kim C, Diabetes Care 2002

DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion 1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : dépistage systématique Ξ depuis 1994 De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours »

DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion 3- Des risques variables Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. Gynecol. 2002) Macrosomie métabolique (« asymétrique »)  Trauma Obstétrical Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie ▪ Mort foetale

4- Faut-il traiter ? Réponse : OUI 1000 F. 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard » Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie 1 % vs 4 % - p = 0.01 nombre de patientes à traiter = 34 ‰ (étude ACHOIS – NEJM 2005) Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S. Etude de O. LANGER rétrospective plus éthique !(Am. J. Obs. Gyn. 2005)

Conclusion: En pratique clinique En présence de facteurs de risque Dépistage à la 1ère consultation Si négatif, répété à 24 - 28 SA En l ’absence de facteur de risque Bénéfice du dépistage systématique à 24 - 28 SA à démontrer Intérêt du dépistage préconceptionnel du DT2

Contraception Multipare Nullipare DT1 DG DT2 DIU OP minidosé, DIU Age > 35 Tabac Thrombose HTA Triglycérides DIU OP minidosé, DIU Progestatif, DIU

Pourquoi les NN de mères DT1 ne sont pas tous macrosomes? Non diab J Lepercq. Diabetes & Metabolism 2001