Pathologies gynécologiques DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes. Pathologies gynécologiques et imagerie pelvienne 16 Février 2007 Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique Professeur UZAN Hôpital TENON, AP-HP, Paris

SOMMAIRE Pathologies annexielles Tumeurs de l’ovaire Pathologie tubaire Pathologies du col de l’utérus Pathologies du corps de l’utérus Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Adénomyose

Pathologies annexielles - Tumeurs de l’ovaire Kystes fonctionnels Kystes organiques : bénin, borderline, malin - Pathologie tubaire Salpingite, pyosalpinx Hydrosalpinx - Grossesse extra utérine

Echographie endovaginale Ovaire normal

Vue cœlioscopique Pelvis normal

Tumeur de l’ovaire La dénomination « tumeur de l’ovaire » englobe plusieurs pathologies allant du banal kyste fonctionnel jusqu’au redoutable cancer de l’ovaire. La prise en charge des kystes de l'ovaire apparemment bénins est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente.

Épidémiologie Il est difficile de se faire une idée exacte de l'incidence des kystes de l'ovaire bénins dans la population. PMSI: le nombre de séjours d'hospitalisation en clinique et à l'hôpital pour tumeurs bénignes de l'ovaire (1998, 1999): 45 000 femmes par an en France 32 000 femmes environ seraient opérées.

Données histologiques Près de 75 % des kystes opérés sont organiques, 25 % sont fonctionnels, et 1 à 4 % des kystes supposés bénins se révéleront malins. La majorité des kystes fonctionnels se voient à la période d'activité génitale. Ils peuvent aussi se voir après la ménopause où ils représentent 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés (NP3)

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques L'échographie est l'examen diagnostique de référence (NP2). L'échographie endo-vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale. La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour les grosses tumeurs (NP2).

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Le compte rendu échographique devrait comprendre au minimum la description de la masse, le dépistage d'un épanchement liquidien intrapéritonéal, l'examen de l'ovaire controlatéral et celui de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée. L'échographie permet dans la majorité des cas d'orienter le praticien sur la nature du kyste, notamment pour les kystes fonctionnels, les endométriomes et les kystes dermoïdes.

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Critères échographique de malignité Caractère multiloculaire Composante solide Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique Parois épaisses Contours irréguliers Contenu hétérogène Végétations endo et exo-kystiques Néovascularisation anarchique Rechercher : nodules de carcinose, ascite, métastases hépatiques

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité. L'importance de la composante solide et l'existence de végétations sont les critères discriminants en faveur de la malignité les plus pertinents (NP3).

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité (NP2). Une vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité (NP3) d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité.

Kyste fonctionnel Tumeur ovarienne la + fréquente de la femme en période d’activité génitale : prévalence de 20% Lié au fonctionnement normal de l’ovaire sain Varie en fonction du cycle  échographie 89% d’entre eux disparaissent spontanément en 2-3 mois ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale ( sauf en cas de complication : torsion, hémorragie) TOUJOURS BENIGNE Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle < follicule Kyste lutéal : 2ème partie de cycle < corps jaune

Kyste fonctionnel Une seule échographie ne permet pas d’en affirmer le caractère fonctionnel; il faut la répéter après 3 mois, de préférence en début de cycle. L’intérêt d’un traitement par oestro-progestatif est discuté mais ce dernier, en bloquant l’ovulation, a l’avantage théorique de s’assurer qu’un kyste observé lors du contrôle est le même que celui observé 3 mois auparavant. Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé.

Kyste fonctionnel Il n'est pas recommandé de modifier la contraception d'une femme ayant un kyste fonctionnel isolé et asymptomatique apparaissant sous contraception orale (NP5). Sous contraceptifs oraux, les follicules continuent à se développer sous oestroprogestatifs minidosés (20 mg à 35 mg) (NP1). L'apparition d'un KOF est donc possible. Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des KOF sous contraception microprogestative et progestative (NP2).

Kystes folliculaires ils résultent de la persistance du follicule dominant (échec d’ovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient dû s’atrésier lors de la sélection du follicule dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu’à 25 mm, on ne peut parler de kyste qu’au delà de cette valeur numérique.

Kystes folliculaires anéchogène uniloculaire ronde ou ovalaire renforcement postérieur à paroi fine sans végétation En cas d’hémorragie intrakystique, ils peuvent prendre un aspect organique avec la présence d’une formation finement échogène interne.

Kystes folliculaires aspect classique Parfois image de cloison Vascularisation faible

Kystes lutéiniques (ou du corps jaune) Ils se forment dans la 2° partie du cycle par rétention de liquide lutéal, la solution de continuité ayant permis à l’ovocyte d’être expulsé s’étant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour être distingués d’un corps jaune normal

Kystes lutéiniques Difficultés diagnostiques un corps jaune normal peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorragique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisation périphérique très développée (Doppler couleur) ils peuvent parfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou une tumeur maligne. La secrétion de progestérone peut en être prolongée, et la patiente se présente alors dans un tableau évocateur de grossesse extra-utérine (retard de règle, douleur pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse).

Kystes lutéiniques Centro-ovarien 3-6 cm Sphérique ou ovalaire Paroi plutôt épaisse parfois crénelée Anéchogène ou discrètement échogène Néovascularisation annulaire pariétale

Difficultés diagnostiques DD : kyste organique voire tumeur maligne Hémorragie intrakystique - en cas de saignement récent: masse hyperéchogène pseudo-solide mais pas de vascularisation intrakystique

Difficultés diagnostiques DD : kyste organique voire tumeur maligne Hémorragie intrakystique sous forme d 'une fausse végétation endophytique = sédiment intra-kystique mais pas de vascularisation intrakystique

Difficultés diagnostiques DD : endométriome Hémorragie intrakystique - aspect de fins écho échogènes

Kystes organiques Indépendant du fonctionnement ovarien Persiste au fur et à mesure des cycles 3 types anatomopathologiques Origine EPITHELIALE Origine GERMINALE Origine STROMALE Peuvent être BENIGNE MALIGNE = cancer de l’ovaire BORDERLINE = tumeur ovarienne à la limite de la malignité (TOLM)

Kyste organique  Exérèse et examen histologique Démarche diagnostique Interrogatoire et examen clinique Echographie pelvienne +++ IRM Marqueur tumoral : CA 125 3 situations : Kyste organique probablement bénin Tumeur ovarienne suspecte Cancer de l’ovaire cliniquement évident  Exérèse et examen histologique

Kyste organique L'IRM et le scanner ne sont pas recommandés dans la prise en charge des kystes de l'ovaire supposés bénins (NP5). Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement de l'ovaire. Femme en période d'activité génitale ayant un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas recommandé (NP4). Femme ménopausée ayant un kyste supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour une meilleure prise en charge thérapeutique (NP4).

Tumeurs ovariennes épithéliales BENIGNES Cystadénome SEREUX Cystadénome MUCINEUX ENDOMETRIOME MALIGNES Cystadénocarcinome SEREUX Cystadénocarcinome MUCINEUX Tumeurs endométrioïdes

Tumeurs ovariennes germinales BENIGNES Tératome mature = kyste dermoïde MALIGNES Tératome immature Choriocarcinome Dysgerminomes

Tumeurs ovariennes stromales BENIGNES Fibromes Thécomes MALIGNES Fibrosarcome

Cystadénome séreux 3 aspects échographiques Aspect uniloculaire à paroi fine et contenu anéchogène DD : kyste folliculaire

Cystadénome séreux 3 aspects échographiques - Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène Pb diag: bénin/malin

Cystadénome séreux 3 aspects échographiques Aspect multiloculaire avec des septa et/ou végétations évoquer adénoK séreux

Cystadénome séreux aspects en IRM kyste multiloculaire à cloisons fines et régulières T2

Cystadénome séreux aspects en IRM T1 T2

Cystadénocarcinome séreux aspects échographiques Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec des végétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire)

Cystadénocarcinome séreux aspects échographiques - Végétations ou tumeur solide - Zone tumorale centrale hypervasculaire

Cystadénocarcinome séreux aspects en IRM - Kyste à septa épais et végétation pariétale T2

Cystadénome mucineux aspects échographiques Grande taille Paroi épaisse Contenant des liquides d’échogénicité différente Plutôt multiloculaire avec cloisons épaisses et individualisable (1-2mm) Nombre de septa > T séreuse Aspect classique en nid d’abeille

Cystadénome mucineux aspects échographiques

Cystadénocarcinome mucineux aspects échographiques Végétations Septa épais à angulation brutale Épaississement irrégulier de la paroi

Suspicion de cancer Scanner abdomino-pelvien IRM +++ CA 125 Radiographie pulmonaire bilan hépatique

Suspicion de masse ovarienne Examen clinique + échographie +/- scanner ou IRM a bdomino-pelvienne, radiographie pulmonaire, CA 125 Patiente non Patiente ménopausée ménopausée Lésion liquidienne pur de Lésion Lésion liquidienne pur Lésion moins de 10 cm ou mixte de moins de 5 cm mixte évoquant une hémorragie intra-kystique Surveillance Chirurgie: Chirurgie: échographique annexectomie kystectomie à 3 mois bilatérale +/- cytoréduction et Surveillance échographique options: blocage ovarien, staging si malin Persistance: ponction annexectomie bilatérale Régression: pas Persistance: de surveillance kystectomie

Carcinose péritonéale

Nodule carcinose Coupole Diaphragmatique

Kystes endométriosiques  Ils se développent à partir de cellules endométriales ectopiques qui saignent habituellement au moment des règles. Réaction inflammatoire, d'abord subaiguë puis chronique, conduit à la formation d'une paroi fibreuse. Tendance naturelle est à la croissance.

Kystes endométriosiques aspect échographique Endométriome Forme arrondi ou ovalaire Paroi fine et lisse Contenu finement échogène homogène

Kystes endométriosiques aspect en IRM Hypersignal T1 paroi épaisse Hyposignal T2

Le kyste a été ouvert. On voit au fond du kyste des lésions brunâtres

Kystes dermoïdes  Le tératome mature kystique ou kyste dermoïde est une formation kystique contenant des tissus provenant des trois couches germinales de l'embryon. Ils comptent pour 20% des tumeurs organiques de l’ovaire et se rencontrent  dans 80% des cas chez les femmes en âge de procréer Ils sont bilatéraux dans 20% des cas. Le traitement est chirurgical : 10% d’entre eux sont sujets à la torsion ou à la rupture

Kystes dermoïdes ASP dents

Kystes dermoïdes aspects échographiques Leur aspect échographique est celui d'une masse échogène avec atténuation postérieure, d’une masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum) ou d’une masse kystique contenant une "boule" arrondie plus échogène que le reste du kyste (boule de cheveux).

Kystes dermoïdes aspects échographiques

Kystes dermoïdes aspects scannographiques Le scanner est le meilleur examen pour la détection et la caractérisation de ces tumeurs en raison de la densité unique de la graisse. La visualisation d’un niveau graisse-liquide avec un surnageant plus échogène et/ou une masse plus échogène flottant à l'interface est pathognomonique. La visualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi le diagnostic.

Kystes dermoïdes aspects scannographiques

Kystes dermoïdes aspects coelioscopiques

Kystes dermoïdes aspects coelioscopiques

Kystes dermoïdes aspects macroscopique

Pathologie tubaire

Pyosalpinx bilatéral échographie endovaginale

Périhépatite (Chlamydia) sd de Fitz-Hugh-Curtis

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx

Torsion d’hydatide

Grossesse extra utérine

Grossesse extra utérine

Epanchement dans le cul de sac de Douglas

Grossesse interstitielle

Adhérences péritubaires

Pathologies du col de l’utérus

Cancer du col de l’utérus Cancer fréquent  2ème cancer de la femme dans le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST   Rôle du papillomavirus humain (HPV) Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des femmes ne sont pas dépistées +++

Cancer du col de l’utérus aspect en IRM

Pathologies du corps de l’utérus Pathologies bénignes Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Pathologies malignes Cancer de l’endomètre

Fibromes utérins Fibroléiomyomes FREQUENTS BENINS Souvent multiples 20% femmes > 35 ans BENINS Souvent multiples Utérus polymyomateux

Fibrome sous-séreux 3 localisations possibles Sous séreux Interstitiel Sous séreux pédiculé Interstitiel Sous muqueux Intra cavitaire

Fibrome sous-séreux

Fibrome interstitiel

Fibrome sous-muqueux

Aspect cœlioscopique (1)

Aspect cœlioscopique (2)

Circonstances de découverte ASYMPTOMATIQUE Symptomatologie clinique Ménorragies +++ (endomètre hyperplasique) Métrorragies (+ rare) Pesanteur pelvienne voire douleur Signes urinaires Augmentation volume abdomen Complications (cf)

Clinique en fonction de la localisation

Examens complémentaires Echographie pelvienne Endovaginale Sus pubienne Examen de référence Nombre, localisation Taille Fibrome sous muqueux : distance de sécurité par rapport au mur postérieur  5 mm

Examens complémentaires Hystéroscopie Diagnostique : en consultation Opératoire : résection

Hystéroscopie aspect normal du canal cervical

Hystéroscopie aspect normal de la cavité, ostiums

Hystéroscopie résection d’un fibrome

Examens complémentaires et aussi … FCV, colposcopie avec biopsie au moindre doute Recherche anémie : NFS, bilan martial Recherche une complication rénale : échographie

Complications HEMORRAGIQUES : Anémie +++ MECANIQUES : Compressions urétérale, vésicale, rectale, digestive, veineuse (œdème des MI, Phlébites), nerveuse (sciatalgies exceptionnelles) Torsion d’une fibrome sous séreux pédiculé : Syndrome abdominal aiguë. Abdomen très sensible avec défense pelvienne. Apyrexie, TV extrêmement douloureux diagnostic différentiel : TORSION D’ANNEXE +++ Traitement : → Intervention chirurgicale en urgence INFERTILITE : (fibromes à développement endocavitaire)   NECROBIOSE ASEPTIQUE : Secondaire à l’ischémie du fibrome qui augmente de volume ainsi sa vascularisation devient insuffisante → nécrose centrale → image échographique en cocarde caractéristique (hyperéchogénicité centrale) DESGENERESCENCE MALIGNE SARCOMATEUSE : exceptionnelle

Fibrome et grossesse Conséquence des fibromes sur la grossesse → Risque d’accouchement prématuré, de rupture prématurée de la poche des eaux → Anomalie de présentation fœtale : siège, transverse → Dystocie dynamique (le muscle utérin se contracte moins bien) → Fibrome praevia : obstacle à l’engagement du mobile fœtal → Hémorragie de la délivrance +++ (mauvaise rétraction utérine) - PAS de myomectomie au cours d’une césarienne (hémorragie et involution après accouchement) Conséquence de la grossesse sur les fibromes → augmentation de volume des fibromes → risque accru de nécrobiose aseptique (contre indication des AINS)

Traitement Si asymptomatique  AUCUN TRAITEMENT +++ Traitement médical : Progestatifs : évitent les complications hémorragiques. Réduit l’hyperplasie endométriale. Pas d’action sur le volume de l’utérus. Agoniste de la LH-RH : ménopause chimique réversible à l’arrêt du traitement → réduction du volume des fibromes avant une chirurgie Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective des artères utérines Traitement chirurgical Indication : Ménométrorragies résistantes au traitement médical bien conduit et fibromes compliqués Traitement conservateur : HYSTEROSCOPIE avec résection d’un fibrome à développement intra cavitaire MYOMECTOMIE par laparotomie ou coelioscopie Traitement radical  HYSTERECTOMIE TOTALE avec annexectomie si patiente ménopausée. Voie vaginale ou laparotomique si fibrome volumineux.

Polypes utérins Hyperplasie localisée de l’endomètre Bénin Circonstance de découverte Métrorragies Fortuitement lors d’une échographie Risque de dégénérescence maligne Traitement : EXERESE +++, preuve histologique de bénignité +++

Polypes utérins Diagnostic Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale Hystéroscopie diagnostique et opératoire A visée DIAGNOSTIQUE BIOPSIES +++ TRAITEMENT : résection et analyse histologique

Hystéroscopie Polype et résection d’un polype

Cancer de l’endomètre Toutes métrorragies chez une femme ménopausée est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve histologique du contraire - Cancer fréquent : 5000 nx cas / an en France - Femmes ménopausées dans 80% des cas (pic de prévalence : 59 ans) - Facteurs de risque reconnus : Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : cancer hormono-dépendant : obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cycles anovulatoires, ovaires polykystiques, nulliparité, Exposition aux oestrogènes seuls, tamoxifène (agoniste oestrogénique partiel) Autres : Age, Diabète type 2, HTA, Facteurs génétiques : syndrome de Lynch 2 (4 à 11% des patientes) - Lésions précancéreuses : hyperplasie endométrïale avec atypies Anatomopathologie : Adénocarcinome endométrïoide

Circonstance de découverte et examen clinique Circonstances de découverte : - METRORRAGIES - Formes avancées : signes d’extension pelvienne Examen clinique souvent pauvre - Examen au spéculum : Recherche extension au col FCV systématique +++ et biopsies - Toucher vaginal : Normal ou gros utérus mou Rechercher une extension pelvienne - Examen général complet avec examen des seins

Echographie pelvienne endo vaginale

Le diagnostic est histologique Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie d’un curetage biopsique étagé Tumeur de la cavité utérine, végétante, saignante au contact  biopsies / extension au canal endocervical Biopsie d’endomètre lors de la consultation : pipelle de Cormier ou canule de Novack : N’a de valeur que positif : une biopsie négative ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic

Bilan d’extension Bilan d’opérabilité : évaluation du terrain, consultation anesthésique, score ASA, radiographie de thorax, électrocardiogramme, bilan biologique : hémogramme, fonction rénale, hémostase Bilan d’extension clinique : Bilan d’extension paraclinique IRM PELVIENNE Echographie pelvienne, scanner abdomino pelvien Extension à distance : radiographie de thorax, échographie hépatique