Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

Epaisseur de la membrane =0.06 mm Noyau 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane: 100% EVA

Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas d’effets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la l’hypocoagulabilité

Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l ’injection Implanon : au moment du retrait Post abortum : jour de l’IVG Post partum :J1-J28

138,15 euros remb SS 65%

Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

DIU cuivre DIU progestatif

MIRENA reservoir 32 mm

Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité Index de Pearl = 0.1 Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697. www.contraceptiononline.org

20% des femmes seront en aménorrhée

Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

NuvaRing 54 mm 4 mm

NuvaRing design core Membrane (110 µm) Core: Evatane etonogestrel 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Core: Membrane: Membrane (110 µm)

Insertion de NuvaRing

Insertion de NuvaRing

Cycle control Definitions: Ring use Ring-free week Ring use Next cycle 1 21 28

Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

Système unique d’administration transcutanée de Premier dispositif transdermique d’administration d’oestroprogestatifs contraceptifs Système unique d’administration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol www.contraceptiononline.org

The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001 www.contraceptiononline.org

Description 20-g ethinyl estradiol/ 150-g norelgestromin 3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch Patch #1 Patch #2 Patch #3 Libre Nouveau cycle 28-day cycle Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Sem5 Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354. Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.

Nbre de sujets avec decollement (%) cycles Complet Partiel 300 (1.8%) 470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.

Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

100 millions d’utilisatrices dans le monde DIU dans le monde 100 millions d’utilisatrices dans le monde Source: Treiman et al 1995.

Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d ’action: - modifications biochimiques et morphologiques de l ’endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule

Qui peut utiliser un stérilet? Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, 2000.

Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: UT380 standard UT380 short Gynelle 375 Nova T Sertalia Libérant un progestatif Mirena

Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Antécédent de grossesse extra utérine Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d ’endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Traitement anti-inflammatoires au long cours Coagulopathies, traitement anticoagulant Nulliparité

Quand insérer un DIU ? N’importe quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente n’est pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais d’une autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

Insertion du DIU (1) Tenir le piston (2) Retirer l’inserteur

Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)  ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES, d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)  informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses)  inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées,utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l ’utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

Effets secondaires Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées

Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée d’efficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

Suivi d’une contraception par DIU Revoir la patiente 1 mois après la pose puis chaque année La patiente doit savoir qu’elle doit consulter rapidement en cas de : - non perception des fils du DIU - retard de règles - fièvre - douleurs pelviennes importantes - pertes nauséabondes ou purulentes

Le prix des DIU Tous les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % du TIPS (tarif interministériel des produits de santé) c’est-à-dire 17,84 € Le DIU au LNG qui, en tant que médicament, n’entre pas dans le champ du TIPS et est remboursable à 65 % de son tarif de vente, c’est-à-dire 81,60 € (le prix public étant de 125,45 €).

Mythes et Malentendus sur le DIU

Les femmes nullipares ne peuvent utiliser un DIU. FAUX La nulliparité ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation d’un DIU Chez des femmes nullipares soigneusement sélectionnées, un DIU peut être utilisé avec succès. Hubacher D, Lara-Ricalde R,Taylor DJ, Guerra-Infante F, Guzman-Rodriguez R. « Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal Infertility

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque de grossesse ectopique. FAUX L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du risque de grossesse ectopique. Puisque les DIU agissent principalement en prévenant la fertilisation, les utilisatrices de DIU présentent en fait des risques moins élevés de grossesse ectopique que les femmes qui n’utilisent aucun moyen de contraception (0,02–0,25/100 FA par comparaison avec 0,12–0,5/100 FA). Néanmoins, chez les femmes qui tombent enceintes en présence d’un DIU, la probabilité relative d’une grossesse ectopique est augmentée .

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque d’infertilité FAUX L’utilisation d’un DIU n’entraîne pas une hausse du risque d’infertilité. Les femmes qui cessent d’utiliser un DIU afin d’être enceintes sont en mesure d’y parvenir selon le même taux que les femmes n’ayant jamais utilisé un DIU. L’utilisation d’un DIU de cuivre n’est pas associée à une hausse de la stérilité tubaire chez les femmes nullipares Grimes DA. « Intrauterine devices and infertility: sifting through the evidence », Lancet, vol. 358, n° 9275, le 7 juillet 2001, p. 6-7.

L’utilisation d’un DIU entraîne une hausse du risque à long terme d’infection pelvienne. L’incidence de l’infection pelvienne chez les utilisatrices de DIU est de moins de deux épisodes par 1 000 années d’utilisation , ce qui est semblable à celle de la population générale. La hausse du risque d’infection pelvienne associée à l’utilisation d’un DIU semble n’être liée qu’au processus d’insertion. Après le premier mois d’utilisation, le risque d’infection n’est pas considérablement plus élevé que celui des femmes n’utilisant pas un DIU References Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. « Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective », Lancet, vol. 339, 1992, p. 785-8. Jovanovic R, Barone CM,Van Natta FC,Congema E. « Preventing infection related to insertion of an intrauterine device », J Reprod Med, vol. 33, 1988, p. 347-52. p. 08-13.

Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Méthode largement disponible (pharmacies et magasins communautaires) Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de l’homme à la planification familiale

Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien d’une érection risque d’être difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

Condoms masculins: Taux d’échec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.