Pertinence & indications de l ’hystéroscopie en consultation J-L MERGUI; S. UZAN Unité d’endoscopie gynécologique Hopital Tenon PARIS FRANCE

L ’HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: sans anesthésie ambulatoire hsc diagnostiques fins (diam. < 5mm) flexible (3,1mm) distension (sérum physiologique,gaz co2)

L ’HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: buts  exploration de endocol endometre processus interstitiels à retentissement endocavitaires orifices tubaires  orienter une biopsie  décider d ’une stratégie thérapeutique

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endocol valeur de la notion de polype sentinelle 30% path.associée

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? -hystérographie -curetage « biopsique » -echographie vaginale -histologie -hysteroscopie -hysterectomie

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? hystérographie: Karanouh AM 1997 série de 97 patientes (HSC+HSG) faux positifs 29,2% faux négatifs 19% Golan 1992 faux positifs 43% faux négatifs 10% SS 97% SP 23% Neji K 1995 150 patientes (HSC+HSG) faux positifs 27,5% faux négatifs 33,3% Valle 1988 synechies faux-positifs HSG 53%!! Simon P 1993 (HSG/HYSTERECTOMIE) SS 97% SP 23%

Hystéroscopie & Histologie HSG versus HSC HSG HSC Sensibilité polypes 27 70 Hyperplasie 25 80 Cancer 50 75 VPP Polypes 21 32 Hyperplasie 23 55 Cancer 33 100 Simon 1993

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »?Curetage « biopsique » 60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock 1975 4 à 10% de faux négatifs Goldrath 1985 131 HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel 1995 Technique à Abandonner peu sensible coûteuse: économique: hospitalisation ;anesthésie génerale humain: stress;riques de complications peu efficace

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale

Hystéroscopie de consultation L‘ échographie vaginale HSC Nle HSC Anle Total EEV normale 51 (89%) 6 (11%) 57 EEV douteuse 33 (42%) 45 (58%) 78 EEV Anle 13 (13%) 90 (87%) 103 Total 97 141 238 (pré+post-M) Si EEV Douteuse +Anle VPP 75% VPN 89% SS 96% SP 53% Indman 1995

Hystéroscopie de consultation L‘ échographie vaginale HSC Nle HSC Anle Total EEV Anle 16 (13%) 106 (87%) 121 EEV normale 135 (97%) 4 (3%) 139 Total 151 109 260 (pré+post-M) seuil 6mm VPP 86% VPN 97% SS 96% SP 89% Emanuel 1995

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) Polypes SS SP PPV NPV HSG 50 82,5 28,6 92,2 EEV 75 96,5 75 96,5 SHG 100 100 100 100 SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) Hyperplasie SS SP PPV NPV HSG 0 100 0 93 EEV 75 98 75 98 SHG 100 100 100 100 SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) synechies SS SP PPV NPV HSG 75 95 50 98 EEV 0 95 0 95 SHG 75 93 42 98 SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) malform. SS SP PPV NPV HSG 44 96 66 91 EEV 44 100 100 91  SHG 78 100 100 96 SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

HSC de consultation gold standard? La Biopsie d ’endomètre * à l ’aveugle * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique * Orientée après HSC

HSC de consultation gold standard? La Biopsie d ’endomètre * à l ’aveugle: faible sensibilité de la pipelle seule (44,6%) * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique: -Difficile avec HSC rigide ø >5mm -Possible avec flexible mais: 4 mains matériel histo réduit stérilisation & coût des pinces -Souhaitable sous AG : HSC Op. si doute à l ’HSC Dg

Hystéroscopie & Histologie La Biopsie d ’endomètre * Orientée après HSC: -canule de Novack (surtout si lésion focale) -canule d ’IVG 4mm (surtout si lésion focale) -pipelle de Cornier (surtout si lésion diffuse)

Hystéroscopie & Histologie Correlations Hystéroscopique & histologiques Histo Nl atrophie Endometrite HS HA+ADK total Hsc normale 11 11 Inflamatoire 17 1 18 Atrophie 6 46 52 Hypertrophie 15 15 Polype 26 7 2 37 Polype suspect Ou atypies 4 5 9 ADM 7 1 8 Myome 6 1 7 Total 92 55 2 5 155 Faux Neg.=0% VPN = 97% J-L Mergui 1999

Indications de l ’hystéroscopie Indications for hystéroscopy 2% 8% 8% 25% 26% 20% 21% 25% 20% 24% 19% N=1000

Hystéroscopie & Menopause hystéroscopy after menopause Atrophie 40% Polypes 20% myome 26% endometre Nl 8% endometrite 1% hypeplasie atypique 2,4% AdenoK 2,6% 5% lésions suspectes

Hystéroscopie de consultaion Le bilan de lésions interstitielles Retentissant sur la cavité utérine Myomes Adenomyose Malformations

Hystéroscopie de consultation PERTINENCE: *Est considerée comme le « gold standard » : pour l ’exploration de la cavité utérine:endométre pour le bilan pré-opératoire :avant HO pour le bilan des anomalies echographiques endo-cavitaires *Mais elle n ’est pas sans inconvénients nécessité d ’une formation approfondie d ’un protocole de désinfection strict d ’un materiel suffisant pas d ’appreciation du degré de penetration interstitiel (K;myomes) CHOIX:quand la pratiquer?

Métrorragies Echographie vaginale anormale normale EchoSono Tt médical echec Hystéroscopie

Hystéroscopie & Histologie HSC Dg+ BE orientée (systematique >45ans) Concordant bénin Discordant Lésion Hystéroscopie opératoire Pas de lésion Surveillance

Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ? -flexible:

Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ? les hystéroscopes diagnostiques classiques flexibles: *hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur: -fibres Laser -pinces à biopsie,... arret de commercialisation *hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur

Hystéroscopie diagnostique: -rigide: Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ? Hystéroscopie diagnostique: -rigide: avantages: *meilleure qualité d ’image *autoclavable *prix *résistance = longévité inconvénients: * rigide ( pas de conformation à l ’utérus) *tolérance inférieure *autoclavable ( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave) *nécessité d ’une caméra video *canal d ’irrigation fin (adapté au co2) *pas de canal opérateur (ø <5mm)