Foetopathies infectieuses Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris

Circonstances de diagnostic Politique de dépistage - Toxoplasmose (1978) - Rubéole - Aucune recommandation pour autres (CMV) Signes appels fœtaux échographie - Anomalies LA - RCIU - Placenta épais - Malformations - Calcifications (cerveau, cœur, extrémités) Symptomatologie maternelle

Les moyens du diagnostic Prélèvement sanguin maternel - Sérologie spécifique - Dépistage, confirmation, contage (IA?) - Interprétation : données sur la cinétique Ac importance de raisonner sur 2 sérum - Test avidité +++ : dater la contamination - Virémie maternelle sur lymphocytes (CMV, varicelle) Prélèvements ovulaires - Amniocentèse - PSF

Caractérisation de l’agent infectieux - Antigènes spécifiques (IF) - Détection génome Hybridation / PCR+++ - Culture cellulaires - Effet cytopathogène (3 semaines) - Rapide avec révélation en IF Imagerie fœtale - Echographie - IRM

Toxoplasmose congénitale

Epidémiologie 1ère infection parasitaire congénitale Protozoaire : toxoplasma gondii Primo-infection pdt le grossesse : transmission fœtale Conséquences : - atteinte neurologique - atteinte oculaire (rechute à lgt terme+++) Couverture immunité acquise ~ 55 % en Dépistage sytématique en France depuis 1978 2% sero-conversion pdt grossesse femmes NI ~ 1500 cas infection congénitale / an en france

Physiopathologie Parasitémie Placenta Fœtus Délai parasitémie / conta. fotale inconnue Parasitémie antéconceptionnelle? Délai 3 mois Risque transmission avec âge gestationnel 20 32 38 12 6% 50% 70% Risque de transmission fœtale (%) (SA)

Début de grossesse : risque atteinte fœtale faible, mais tableau grave Physiopathologie Début de grossesse : risque atteinte fœtale faible, mais tableau grave - FCS - Lésions neurologiques graves Fin de grossesse : risque atteinte fœtale important, mais atteinte moins grave - Asymptomatiques à la naissance - Rechutes infectieuses à distance

Diagnostic de l’infection maternelle Clinique - Asymptomatique > 90% des cas surveillance sérologique - Fièvre, adénopathies cervicales Biologique - IgG, IgM - Intérêt avidité - Même labo - Au moins 15 j d’intervalle+++ - sérum stockés IgG ~ stables sur 2 sérums à 15 j d’intervalle primo-infection au moins 2 mois avant 1er prélèvement

Diagnostic biologique de l’infection foetale Amniocentèse : uniquement si infection maternelle certaine >18 SA PCR réponse < 48H Holfeld P N Engl J Med 1994 Intérêt quantification charge parasitaire ds LA par PCR en temps réel Costa JM Prenat Diagn 2001 Attention aux FN tjs faire inoculation à souris La sensibilité et VPP diminue avec âge gestationnel

Diagnostic échographique de l’infection foetale Dilatation ventriculaire

Images hyper-échogènes Intra-cérébrales

Affirmer infection mère Echographie mensuelle Séro-conversion : conduite pratique Affirmer infection mère 2 sérums, avidité Spiramycine 3 millions UI 3 fois/J Echographie Amniocentèse > 18 SA PCR + anormale normale PCR - TTT curatif Pyriméthamine 50 mg/j Sulfadiazine 3 g/j Acide folinique 50 mg/sem Spiramycine Echographie mensuelle Discuter IMG

A la naissance Examen clinique complet Examen neurologique Echographie trans-frontanellaire, FO Examen placenta (4°C) non congelé, non formolé Inoculation à la souris (6 semaines) Sang de cordon (10 mL tube sec) - sérologie (IgM) à contrôlé si + - inoculation à la souris PL uniquement si DPN positif

Prévention de l’infection Objectifs - Identifier les femmes NI en début de grossesse - Conseils de prévention 1aire - Séro-dépistage mensuel Prévention 1aire - Lave mains - Viande cuite > 65°C ou congelée - Laver et essuyer crudité et salade - Gants litière chat, jardinage Prévention 2daire - Séro-dépistage - Traitement infection maternelle et/ou foetale

Cytomégalovirus

Epidémiologie La plus fréquente des infections materno-fœtales 250 cas séquelles graves / 500 cas surdité Séro-prévalence ~ 60% (niveau socio-éco) Sécrétions Contamination périnatale : hématogène, accht, allaitement Contamination indirecte (baiser, linge, couverts) Herpès viridae - primo-infection persiste à vie (pas de virémie) - ré-activation possible - ré-infestation possible (par nouvelle souche)

Physiopathologie Essentiellement primo-infection Virémie maternelle passage trans-placentaire Délai : conta maternelle/conta fœtale +++ (passage Ac) Atteinte cérébrale +++ Destruction Caire nécrose Inflammation sclérose Vascularite Tr perfusion - Microcépahlie - Lésion focale - Anomalie de la migration neuronale (polymicrogyrie)

Diagnostic chez la mère Clinique souvent pauvre : - souvent asymptomatique - fébricule - syndrome pseudo mono-nucléosique - cytolyse fréquente Biologie - sérologie : IgG, IgM - sérum de référence début de grossesse ? - dépistage ? - avidité - recherche de virémie

Femme enceinte Séro-negative (40%) Primo-infection (1à2%) Transmission foetale (30-40%) Naissance Asymptomatiques (90%) Symptomatiques (10%) Sévère (50%) Modérée Surdité Immunisée (60%) Réccurences (1%) (2%) Séquelles mineures

Diagnostic chez le foetus Echographique RCIU / Oligoamnios Microcéphalie Anomalie cérébrale Sérologie Virémie Amnio PCR PSF? Dr F. Jacquemard

Diagnostic chez le foetus Dépistage - Documenter histoire virale : avidité, virémie - Surtout au 1er trimestre - Amniocentèse? - Surveillance échographique orientée / IRM - Quels conseils aux parents ?

Hypodensité du parenchyme Dilatation des cornes occipitales Calcifications périventriculaires TDM 8 mois – infection congénitale CMV

Traitement Préventif séro-dépistage T1? : conseils hygiènes surveillance sérologique Vaccin : pas pour l’instant Curatif à l’étude : valaciclovir Avenir : coller histoire naturelle pour prévenir ou diminuer risque atteinte fœtale grâce à un traitement anti-viral

Varicelle

Epidémiologie 90 % des femmes immunisées Varicelle per gravidique <1/1000 Virus VZV incubation : 15 j Sujet contaminant : 2j avt éruption cicatrisation Mère : risque pneumopathie varicelleuse Fœtus 8-24SA - 6% de transmission - syndrome varicelle congénitale : 2% - cutanée - cérébrale - extrêmités Varicelle périnatale (dernière semaine) : 25% de varicelle néonatale

Conduite à tenir Place amniocentèse Notion de contage - Interrogatoire - sérologie en urgence - IgG + pas de problème - IgG - discuter γ globulines spécifiques < 48H contage - discuter anti-viraux : acyclovir 800mg/j 8 jours Varicelle clinique maternelle - Info sur risque pneumopathie - Surveillance "extra-obstétricale“ - ttt anti-viral pour varicelle du dernier mois de grossesse Place amniocentèse Vaccin disponible…

Parvovirus B19

Epidémiologie Génome ADN petite taille 5ème maladie : fébricule, arthralgies, rash cutané Séro-prévalence ~ 60% Incidence pendant la grossesse ? Pas de surveillance sérologique Transmission (15%-60%) Tjrs Dic sur tableau anasarque Anasarque foetale : - Anémie centrale (cyto-toxique pour précurseurs - Érythroblastiques) Myocardite

Diagnostic - Intérêt pic systolique MCA anémie - Sérologie maternelle 22 SA 22 SA - Intérêt pic systolique MCA anémie - Sérologie maternelle - Amniocentèse (PCR) - PSF : anémie / Transfusion - Transfusion in utero - Mortalité reste élevée

Rubéole congénitale

Diagnostic Virus à ARN vaccin depuis 1969 Primo-infection contamination respiratoire Incubation ~ 15 j Exanthème morbiliforme (face) Cinétique des Ac : - IgM, IgG, IgA apparaissent dès éruption - IgM décroissent en 3-8 semaines - IgG : plateau dont taux et durée très variable Intérêt avidité Séro-dépistage à la déclaration et contrôle à 4 mois si – ou IgG bas

Diagnostic de la contamination fœtale Amniocentèse si primo-infection < 18 SA < 12 SA : IMG si PCR + 12-18 SA surveillance écho possible - RCIU - Cœur (canal artériel, hypoplasie pulmonaire) - Œil (cataracte, microphtalmie, rétinopathie - Oreille (surdité) - SNC Vaccination des femmes non immunisées