Anomalie de la croissance conduite à tenir

Hauteur utérine Mètre ruban A chaque consultation Position allongée De l’os suspubien au fond utérin en empaumant le fond utérin: mesure du grand axe de l’utérus

Découverte d’une anomalie Erreur de mesure ? Vérification du terme ++++++ Puis : Echographie Dépiste 30% des hypotrophie = dépistage de l’échographie

Petite hauteur utérine : situations cliniques Examen clinique et echographie RCIU Oligo-amnios Enfant petit Taille des parents Vasculaire maternel Anomalie Fœtale Autres étiologies RPM CMV Malformation urinaire Malformation cerveau Caryotype ? Echo/RCF

Est-ce un RCIU ? Gravité du RCIU Quelle étiologie ? Le RCIU vasculaire Critères d’extraction fœtale Bilan étiologique Conduite à tenir pour la grossesse suivante

1. Est-ce un RCIU ? plutôt: le foetus est-il réellement petit ? (SGA) Confrontation clinique / échographie Eliminer une erreur de terme En cas de fœtus petit pour l’âge gestationnel: Petit fœtus constitutionnel ? Véritable RCIU ?

Est-ce un RCIU ? Erreur de terme Pas d’échographie précoce LA normal Croissance conservée Doppler ombilical normal Dopplers utérins normaux Erreur de terme

Est-ce un RCIU ? Petit poids constitutionnel Echographie précoce LA normal Croissance conservée Doppler ombilical normal Dopplers utérins normaux Petit poids constitutionnel

Est-ce un RCIU ? RCIU vasculaire Oligoamnios Prédomine sur l’abdomen Doppler utérin pathologique RCIU vasculaire

Est-ce un RCIU ? Chromosomique ? Infectieux ? LA normal Tous les paramètres touchés Doppler utérin normal Chromosomique ? Infectieux ?

3. Etiologie du RCIU Vasculaire Infectieux (embryo-fœtopathie) Chromosomique Génétique Autres…

RCIU vasculaire ATCD « vasculaire » ? = 20% de récidive Pathologie vasculaire clinique ? (PE, HELLP, HRP…) Prédomine sur l’abdomen (« asymétrique » ou « dysharmonieux ») Oligoamnios associé Doppler utérin pathologique 3ème trimestre Cassure de la courbe

RCIU infectieux ou chromosomique Survenue précoce (2ème trimestre) Touche tous les paramètres biométriques (« symétrique » ou « harmonieux ») Sévère ++ Pas d’anomalie du Doppler utérin Pas d’oligoamnios, excès de LA ? Anomalies morphologiques associées…

Décisions en cas de RCIU Limites de la viabilité + signes de d ’hypoxie chronique sévère Viabilité atteinte IMG Expectative = abandon Quand ? Extraction pour prise en charge

Décisions en cas de RCIU avec suspicion d ’hypoxie sévère ? expectative extraction Risque = Prématurité induite inutile Gain de temps possible 1 jour, 1 semaine, plus ? Risque = acidose profonde avec séquelles neurologiques ou décès

éléments de décision Éléments les plus déterminants Contexte +++ terme, poids de naissance Contexte +++ désir des parents, contexte médical, antécédents, structure d ’accueil ... Examens diagnostiques

Examens diagnostiques utilisés dans la décision Biométrie fœtale : EPF, croissance RCF Classique Informatisé ? Doppler fœtaux Ombilical / cérébral Autres ? Ductus venosus ? Score biophysique - examen fonctionnel

Biométrie fœtale EPF Évaluation de la croissance fœtale Précision connue (+- 10 %) Valeur pronostique connue du poids de naissance Évaluation de la croissance fœtale Pas d ’étude sur décision d ’extraction en cas d ’arrêt de la croissance Le bon sens ? Règles d ’interprétation rigoureuses

RCF Analyse visuelle (évolution dans le temps +++) Analyse automatisée Valeur diagnostique connue mais … Subjectivité, variabilité intra et inter-observateur +++ Analyse automatisée Avantages théoriques certains Séries sur la valeur pronostique limitées et non comparatives Seuil de la VCT on/off ? 2,6 - 3,0 - 3,5 ?

Doppler fœtaux L ’utilisation du Doppler ombilical dans une population à risque élevé réduit de 40 % les décès périnatals (ECR) Valeur diagnostique DO/DC connue avec de nombreuses études prospectives Bénéfice dans les décisions ? Ductus venosus Arguments physiopathologiques en faveur Séries limitées avec décisions, apport ? Attendre tant que onde a positive ...

Examen fonctionnel du fœtus score avec seuil on/off ? Utilisation des différents éléments séparément Disparition des mouvements thoraciques puis MA puis tonus : degré d ’acidose croissant LA : plus chronique (AFI > grande citerne)

Conclusion : éléments de décision (extraction,expectative, abandon, IMG) Pas d ’examen « on/off » Nbx examens diagnostiques à prendre en compte Pas d ’arbre décisionnels, ni de tiroirs … Contexte +++ désir des parents, contexte médical, antécédents, structure d ’accueil ... Ce qui domine dans le pronostic : Terme Estimation du poids fœtal

hauteur utérine excessive : situations cliniques Examen clinique et echographie Transverse Fibrome Grossesse gémellaire Hydramnios Macrosome

Macrosomie fœtale : conséquences maternelles Conséquences de la tentative de voie basse Césariennes pendant le travail (x 2-3) lésions cervico-vaginales et complications uro-anales à long terme infection (travail long) HDD ? Conséquences dues à l ’étiologie : diabète

Macrosomie fœtale : conséquences néonatales Principal objectif à court terme de la reconnaissance anténatale = éviter une dystocie des épaules (DE) et ses conséquences maternelles et surtout néonatales = élongation du plexus brachial (EPB) asphyxie, hypoglycémie, hypocalcémie, fractures étiologies spécifiques

Buts du dépistage de la macrosomie Rechercher un diabète gestationnel ou un diabète de type II +++ Test de O’Sullivan +- HGPO ou test OMS à 75 grs Éviter les complications liées à l ’accouchement ? Le rapport bénéfice-risques dépend des interventions que l ’on décide suite au dépistage : déclenchement ? Césarienne programmée ?

Proportion des complications selon la classe de poids (Gonen et al, Obstet Gynecol, 1996)

Risque de DE et d’EPB selon le poids de naissance (Rouse et al, JAMA, 1996)

Résultats selon trois politiques différents pour 1 millions de femmes enceintes non diabétiques (Rouse et al, JAMA, 1996)

Conclusions étude Rouse et al Coût-bénéfice non intéressant 1 césarienne aux USA = excès de mort maternelle de 13,5 pour 100 000 naissances par rapport à la VB Pour 3,2 EPB permanent évité  un décès maternel ! Le raisonnement ne tient pas compte de la morbidité maternelle sévère Coût financier et en nb de césariennes beaucoup moins élevé en cas de diabète

(Batallan et al, Gynecol Obstet Fertil, 2002) Résultats selon que la macrosomie était prédite ou non avant la naissance (Batallan et al, Gynecol Obstet Fertil, 2002) Etude observationnelle dans 15 maternités d ’IDF en 1999, Macrosomes > 4 000 grs

Méta-analyse des deux essais randomisés sur le déclenchement en cas de suspicion de macrosomie [Irion et Boulvain, Cochrane, 2 000]

Conclusion (1) La macrosomie est un facteur de risque peu pertinent de DE et d ’EPB = Nbses DE sans macrosomie, nbx EPB sans DE Majorité des macrosomes sans DE et sans EPB Tenir compte de ces limites dans nos décisions : pas de césarienne ni de déclenchement systématique Pas d ’autre critère anténatal pertinent de risque de DE ou d ’EPB Suspicion de macrosomie = prudence

Conclusion (2) Actuellement, la majorité des DE sont imprévisibles : La survenue d ’une DE en salle de travail n ’est pas synonyme de mauvaise pratique médicale Seule solution = prévention des complications de la DE prise en charge au moment de l ’accht codifiée et régulièrement expliquée dans le service Connaître les manœuvres

Suspicion clinique de macrosomie Recherche de signes échographiques évoquant un syndrome génétique particulier (Beckwith-Wiedeman) Confirmation échographique Recherche d’un diabète gestationnel (DG) Pas de DG ou DG traité par régime seul Suspicion de macrosomie confirmée à 37 SA Décision du mode d’accouchement Pas de déclenchement Accord voie basse Surveillance de fin de grossesse habituelle DG insulino-traité ou diabète insulinodépendant Accouchement : Prudence si stagnation en deuxième partie du travail Pas de forceps partie haute Equipe au complet à l’expulsion Prise en charge en cas de dystocie des épaules codifiée Césarienne programmée à 38-39 SA