Radiologie du thorax Sémiologie EIA Pneumologie - PCEM2 Partie 1 Pr Marie-France CARETTE Hôpital Tenon - Site Saint Antoine - GHU Est - UPMC

Sémiologie pathologique : les grands syndromes radiologiques Syndrome infiltratif : Syndrome alvéolaire Syndrome interstitiel Syndrome pleural Syndrome bronchique Dont les Atélectasies Syndrome médiastinal Syndrome parenchymateux Syndrome vasculaire

Syndrome INFILTRATIF Le lobule secondaire de Miller Au centre Artère centro-lobulaire artères terminales, respiratoires et les capillaires Bronchiole centro-lobulaire, 3 à 5 bronchioles terminales => au delà 3 à 5 acinus bronchioles respiratoires canaux alvéolaires sacs alvéolaires => alvéoles Mur pariéto-alvéolaire Pores de Kohn : entre les sacs alvéolaires (2 à 9 par alvéole) Canaux de Lambert : entre bronchioles terminales et respiratoires et les alvéoles Atteinte => Syndrome ALVEOLAIRE

Syndrome INFILTRATIF Le lobule secondaire de Miller Périphérie Septa inter lobulaire Tissus conjonctif Veinules pulmonaires Lymphatiques Il à la forme d’un cône à base pleurale et sommet tourné vers le hile. Sa base polygonale mesure 1 à 2,5 cm de diamètre Normalement non visible en RP Atteinte => Syndrome INTERSTITIEL

SYNDROMES INFILTRATIFS (1) Syndrome ALVEOLAIRE Condensation pulmonaire non rétractile Comblement des alvéoles pulmonaires par : - du liquide (et / ou) - des cellules . bénignes (ou) . malignes Pas de différence radiologique (liquidien) Diagnostic = Il faut au moins 2 signes

=> Condensation non rétractile Syndrome ALVEOLAIRE Evolution expérimentale par remplissage des alvéoles par du produit de contraste Evolution des images radiologiques Diffusion de proche en proche par les pores de Kohn et canaux de Lambert => Condensation non rétractile

Syndrome ALVEOLAIRE les signes 1- Nodules alvéolaires - ronds / ovalaires - 0.5 cm de Ø - bords flous - centrolobulaire (TDM) 2- Opacités hydriques - à bords flous 3- Confluentes 4- Bronchogramme aérien

Syndrome ALVEOLAIRE les signes 5- Opacité systématisée - bord net sur scissure - non rétractile 6-Évolution rapide 7- Opacités périhilaires bilatérales

Syndrome ALVEOLAIRE Les étiologies Formes localisées ou en foyer : Pneumonie bactérienne ++ Pneumocoque +++ Si excavation en plus : tuberculose Pneumonie tuberculeuse Bronchogramme aérien et caverne apicale Pneumonie tuberculeuse Pneumonie à pneumocoque du LID (femme). Piège de l’ombre du sein à gauche.

Syndrome ALVEOLAIRE Les étiologies Opacitées alvéolaires diffuses : Aigues => Œdème aigu du poumon (OAP) OAP sur RAC Hémorragie intra-alvéolaire VERHELST OAP cardiogénique : évolution en 24h sous traitement Rapidité d’évolution

SYNDROME INFILTRATIF (2) Syndrome INTERSTITIEL Infiltration du tissus de soutien (interstitium) par du liquide, des cellules, de la fibrose. Interstitium = Axes péribroncho-vasculaires Espaces sous pleuraux Septa lobulaires Mur alvéolaire Etude TDM en coupes fines haute résolution Schéma de Weibel Lobule secondaire de Miller

Syndrome INTERSTITIEL Les signes (TDM >>> Radio standard) Examen TDM en coupes fines (volumique) ++++ 1- RP Normale Possible 2- Images nodulaires miliaire (< ou = 3 mm) nodulaire (3 mm à 2 cm) réticulo-nodulaire Miliaire tuberculeuse et hémosidérose (Cothi) Histiocytose X Sarcoïdose Sclérodermie Voir cours Hongris

Syndrome INTERSTITIEL Les signes 3- Images réticulaires Septa épaissis => lignes de Kerley ++ « B » (au Bases) Epaississement péri-broncho-vasculaire flou des vaisseaux paroi bronchique épaissie visible en fuite Épaississement sous pleural ligne bordante épaississement des scissures 4- Aspect réticulo-nodulaire Miliaire tuberculeuse et hémosidérose (Cothi) Histiocytose X Sarcoïdose Sclérodermie Voir cours Hongris

Syndrome INTERSTITIEL Les signes 5- Images en plage Surdensité en plage n ’effaçant pas les vaisseaux : « Verre dépoli » Miliaire tuberculeuse et hémosidérose (Cothi) Histiocytose X Sarcoïdose Sclérodermie Voir cours Hongris

Syndrome INTERSTITIEL Les signes 5- Images Kystiques Images aériques avec une paroi +/- épaisse Nodules troués Kystes multiples se touchant, sans intervalle de parenchyme sain : « rayon de miel » Miliaire tuberculeuse et hémosidérose (Cothi) Histiocytose X Sarcoïdose Sclérodermie Voir cours Hongris

Syndrome INTERSTITIEL Les signes Caractères communs : Images nettes Non confluentes Non systématisées => topographie - non bronchique - non vasculaire Pas de bronchogramme aérien distal Evolution lente * * sauf passage interstitiel => alvéolaire (OAP) Idem Cothi agrandi Sclérodermie Zaoudebani Le syndrome alvéolaire cache le syndrome interstitiel

Sémiologie pathologique : les grands syndromes radiologiques Syndrome infiltratif : Syndrome alvéolaire Syndrome interstitiel Syndrome pleural Syndrome bronchique Dont les Atélectasies Syndrome médiastinal Syndrome parenchymateux Syndrome vasculaire

SYNDROME PLEURAL De la grande cavité 1- Epanchement gazeux PNEUMOTHORAX De la grande cavité visualisation de la plèvre viscérale disparition des vaisseaux au delà => hyperclarté ++ au sommet TP : De Cugnac

Douleur brutale au niveau de l ’épaule droite INSPIR EXPIR TZP : GOSSE

Très bien vu en TDM au mieux SYNDROME PLEURAL 1- Epanchement gazeux PNEUMOTHORAX Petite abondance au niveau de l ’apex debout (l’air monte) mieux vu en expiration TZP : GOSSE Très bien vu en TDM au mieux en coupes fines

L’air monte TZP : GOSSE

Pneumothorax Complet Compressif Cloisonné TZP : GOSSE Tout le poumon est rétracté au hile + refoulement du médiastin vers la droite L ’épanchement aérique est cloisonné avec présence de brides qui accolent le poumon à la plèvre pariétale

SYNDROME PLEURAL 2- Epanchement liquidien De la grande cavité, libre PLEURESIE - HYDRO - HEMOTHORAX De la grande cavité, libre opacité hydrique efface les contours du cœur et du médiastin courbe à concavité supéro-int mobile, déclive Petite abondance : comblement du cul de sac TPEY Cul de sac : ROUGE TY TH TI : Mpati tuberculose pleurale

Épanchement pleural liquidien Grande abondance hémithorax opaque Refoule le médiastin Refoule la coupole Elargie les espaces intercostaux Epanchement cloisonné : Coll med Cloisonné Toujours atteinte du cul de sac

SYNDROME PLEURAL 3- Mixte : hydro-pneumothorax niveau hydro-aérique Hydro PNO : Cours drainage Exemple : Fracture de cote peut => pneumothorax et hémothorax

SYNDROME PLEURAL 4- Tumoral : aspect irrégulier, festonné Hydro PNO : Cours drainage Tumeur primitive (mésothéliome) ou secondaire (métastase)

SYNDROME PLEURAL 5- Calcifications : Pariétales Diaphragmatiques Hydro PNO : Cours drainage Calcif. Pariétale: séquelle de tuberculose Calcif. Diaphragmatique : amiante

Atteinte pleurale asbestosique SYNDROME PLEURAL 6- plaques : Pariétales Diaphragmatiques Hydro PNO : Cours drainage Atteinte pleurale asbestosique